如何掌握經(jīng)方用藥規(guī)律

馮世綸　衛(wèi)生部中日友好醫(yī)院

經(jīng)方與后世方相比，因理論體系不同，故而用藥也有所不同。如后世方認為桂枝、附子等不能用于熱證，而經(jīng)方常用于熱證；后世方認為升麻升提，而經(jīng)方認為主清里熱；后世方用黃芩解表，而經(jīng)方用其清半表半里、里熱……因此，欲掌握經(jīng)方用藥，必先清楚經(jīng)方的主要理論，分而述之不過以下三要點。

認識六經(jīng)實質(zhì)

欲知經(jīng)方用藥規(guī)律，必先明確六經(jīng)實質(zhì)。經(jīng)方的六經(jīng)實質(zhì)，至今仍莫衷一是?！秱摗吩蛴型跏搴退^的誤導(dǎo)為重大原因之一，使后世認為張仲景根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》撰成了《傷寒雜病論》。這樣，經(jīng)方的六經(jīng)便是《內(nèi)經(jīng)·熱論》的六經(jīng)，而與《傷寒論》的主要內(nèi)容不符，遂使經(jīng)方六經(jīng)實質(zhì)撲朔迷離。其實，了解經(jīng)方的形成史，六經(jīng)的實質(zhì)也自然明白。

經(jīng)方的起源，當(dāng)追溯于上古神農(nóng)時代。人們認識、適應(yīng)大自然，即用八綱(表、里、寒、熱、虛、實、陰、陽)，認識疾病、藥物亦用八綱。有病時，最多見者當(dāng)屬外感一類，其證在表。長期實踐得知，病在表用發(fā)汗的藥物可治愈，于是積累了生姜、蔥白、麻黃、桂枝、蜀椒等治表證經(jīng)驗。然而，有的病經(jīng)發(fā)汗或未經(jīng)治療而愈，但有的經(jīng)治療亦未愈而病入于里，此時不應(yīng)再用發(fā)汗治療，而應(yīng)下治里之藥。因里證分陰陽，里熱者，用清里熱藥，如黃芩、石膏、大黃等；里虛寒者，用溫補藥，如干姜、人參、附子等。經(jīng)驗代代相傳，以文字記載，其代表著作即《神農(nóng)本草經(jīng)》，該書在漢代完善整理傳承，代表了經(jīng)方單方方證的形成，《漢書·藝文志》：“經(jīng)方者，本草石之寒溫，量疾病之淺深，假藥味之滋，因氣感之宜，辨五苦六辛，致水火之齊，以通閉解結(jié)，反之于平。及失其宜者，以熱益熱，以寒增寒，精氣內(nèi)傷，不見于外，是所獨失也。”這一記載，實際標(biāo)明了經(jīng)方的起源和經(jīng)方醫(yī)學(xué)的特點，即經(jīng)方起源于神農(nóng)時代，起始即用八綱認識疾病和藥物，即有什么證，用什么藥治療，積累了疾病的證和治療該證的藥的證藥對應(yīng)經(jīng)驗，即單方方證經(jīng)驗。

疾病復(fù)雜多變，古人漸漸發(fā)現(xiàn)，有的病只用一味單方藥治療不力，漸漸摸索了兩味、三味……復(fù)方藥治療經(jīng)驗，積累了復(fù)方方證經(jīng)驗，其代表著作為《湯液經(jīng)法》。該書相傳商代伊尹所著，考無確據(jù)，但從傳承來講，其與《神農(nóng)本草經(jīng)》一樣，上繼神農(nóng)，下承夏商，復(fù)方方證經(jīng)驗積成于這個時代，成書完善于漢代，因有《湯液經(jīng)法》三十二卷記載。值得注意的是，《漢書·藝文志》所記載的經(jīng)方所用理論仍是八綱。

時至東漢，經(jīng)方發(fā)展有重大進展，主要成就是，由八綱辨證發(fā)展為六經(jīng)辨證。據(jù)皇甫謐《甲乙經(jīng)》云：“伊尹以元圣之才，撰用《神農(nóng)本草》以為《湯液》，漢張仲景《論廣湯液》為十?dāng)?shù)卷，用之多驗?！被矢χk生于張仲景同期稍晚，可謂對張仲景了解最深者，其稱張仲景《論廣湯液》為十?dāng)?shù)卷，而不稱撰《傷寒雜病論》十?dāng)?shù)卷，可證漢代無《傷寒雜病論》書名，至西晉王叔和整理仲景舊論后，方有《傷寒雜病論》名。由于王叔和的收集整理，使后人得知，張仲景《論廣湯液》與《湯液經(jīng)法》最主要的不同是增加了六經(jīng)辨證。而六經(jīng)實質(zhì)，皆是以八綱述證。再細讀其內(nèi)容，看《傷寒論》第97條、第147條、第148條等，凸顯了半表半里概念，提示東漢前病位概念只有表里，而至張仲景時增加半表半里病位概念，才形成六經(jīng)辨證理論。此一發(fā)展變革，民國初期楊紹伊的《伊尹湯液經(jīng)》的考證，恰亦相吻合。

因此，經(jīng)方大師胡希恕認為：“仲景書本與《內(nèi)經(jīng)》無關(guān)，六經(jīng)來自八綱”。這樣，經(jīng)方六經(jīng)實質(zhì)和用藥原則就很明確，即六經(jīng)辨證起源于八綱辨證，起初是單方方證，后漸發(fā)展為復(fù)方方證。由于方證積累的豐富和對疾病病位認識的進步，即認識到病位有在表者、在里者及在半表半里者，由只有抽象的八綱，發(fā)展為具實形的六經(jīng)辨證理論體系，即太陽病為表陽證；少陰病為表陰證；陽明病為里陽證；太陰病即里陰證；少陽病即半表半里陽證；厥陰病即半表半里陰證，六經(jīng)實質(zhì)大白于天下。明確了六經(jīng)，即明確了用藥原則，即表陽證用汗法，表陰證用強壯發(fā)汗法；里陽證用清熱法、里陰證用溫補法；半表半里陽證用和解清熱法，半表半里陰證用和解清熱溫下寒法。但具體治療用藥還要清楚方證對應(yīng)理論。

認識方證對應(yīng)

漢以前只用八綱辨證，亦能大多做到方證對應(yīng)，而使病愈，但對于病不在表亦不在里的疾病卻無能為力。六經(jīng)辨證解決了這一難題，使臨床用藥更具體化，真正做到方證對應(yīng)。臨床治病，先辨六經(jīng)，再辨方證，做到方證對應(yīng)，則藥到病除。辨方證，比辨六經(jīng)要難，胡希恕先生曾說：“辨方證是六經(jīng)八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端，中醫(yī)治病有無療效，其主要關(guān)鍵就是在于方證是否辨得正確。不過方證之辨，不似六經(jīng)八綱簡而易知，勢須于各方的具體證治細玩而熟記之。”

經(jīng)方的方證名，反映了經(jīng)方方證的對應(yīng)關(guān)系，如麻黃附子甘草湯方證，其組成為：麻黃(去節(jié))二兩，甘草(炙)二兩，附子(炮，去皮，破八片)一枚。其適應(yīng)證為：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也”。此即單純的少陰表證。本方的組成，實為甘草麻黃湯加附子而成，即由治太陽病而變?yōu)橹紊訇幉?。再看麻黃附子湯方證：麻黃三兩，甘草二兩，附子(炮)一枚。藥味與麻黃附子甘草湯相同，只是麻黃增加一兩，其適應(yīng)證變?yōu)椋骸八疄椴?，其脈沉小屬少陰，浮者為風(fēng)，無水虛脹者為氣。水發(fā)其汗即已，脈沉者”，即兩方皆治少陰，但麻黃附子湯因水氣重，故重用麻黃，使其方證對應(yīng)。相類的方證，還有小半夏湯方證和生姜半夏湯方證……這些方證名立，與其證嚴格對應(yīng)，其對應(yīng)不僅是藥味，而且包括劑量。

實際方證之難辨，還有更深一層意思，即必對每味藥有清楚認識。如桂枝加桂湯方證，是認識到桂枝有解表，并治上沖作用。故當(dāng)太陽病，見氣從少腹上沖心者，加重桂枝用量，明確桂枝有降沖作用。這里不稱桂枝湯加減，而稱桂枝加桂湯，即反映了經(jīng)方的方證辨證，不但要求藥味對應(yīng)，而且要求藥量對應(yīng)，即桂枝湯原有治上沖作用，今上沖癥明顯，適應(yīng)再加重桂枝用量，故稱為桂枝加桂湯方證。又如桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯方證，因原是外邪內(nèi)飲證，誤用桂枝湯治療，外邪內(nèi)飲不解，且發(fā)汗后表更虛，此時不能再用桂枝解表，而用生姜解表，并加茯苓白術(shù)利飲，使表解飲去而證解。既要明了生姜有解表作用，且與桂枝不同；還要明了茯苓白術(shù)有利尿祛飲作用，此為方證對應(yīng)。

由方證探索經(jīng)方用藥

著名中醫(yī)學(xué)家岳美中說：“重讀張仲景的《傷寒論》、《金匱要略》，見其察證候而罕言病理，出方劑而不言藥性，準(zhǔn)當(dāng)前之象征，投藥石以祛疾，直逼實驗科學(xué)的堂奧”。深刻說明經(jīng)方治病以方證為主，用藥以方劑為主。因其很少論述單味藥作用，在《傷寒論》和《金匱要略》中就很難直接了解各單味藥的作用，但臨床癥狀復(fù)雜多變，須要據(jù)證加入對應(yīng)藥物。僅靠仲景原書記載的方藥，尚不能完全達到與證對應(yīng)。仲景書中有許多條文舉例說明，當(dāng)某方證出現(xiàn)某證時，要加減對應(yīng)的藥物。

而要對常用的每味藥有所了解，必須要通過以方證類藥，即通過方證藥規(guī)律來認識每味藥的藥性特點。不少人對此做過探討，如通過麻黃連翹赤小豆湯方證和麻黃酒醴湯方證類證，認識到麻黃不但能發(fā)汗解表，還能祛濕治黃疸，再遇黃疸時，可適證用麻黃祛黃；通過白虎湯方證和白虎加人參湯方證類證，可知人參能止渴，石膏能清熱而無止渴作用，因熱盛津傷口渴時，用人參而不用石膏，而因熱煩躁時適用石膏；又通過理中湯方證、小柴胡湯方證、半夏瀉心湯方證等類證，可知人參治里虛寒的心下痞，臨證凡遇里虛胃脘脹滿時可用人參……認識經(jīng)方用藥，還可參考《神農(nóng)本草經(jīng)》，以證選藥。后世、近代出現(xiàn)的新藥，據(jù)其藥物性味特點，以八綱辨證辨藥，皆可應(yīng)用于辨證中，發(fā)展經(jīng)方方證。掌握經(jīng)方方證，認識經(jīng)方用藥，臨證遇到諸如《傷寒論》所記載的方證，或未見記載的方證，皆可做到先辨六經(jīng)，再辨方證，做到方證對應(yīng)，臨床得心應(yīng)手。

經(jīng)方用藥，與經(jīng)方方證一樣，皆是祖輩歷經(jīng)世代總結(jié)的經(jīng)驗，經(jīng)歷了實踐考驗，療效可靠。

也應(yīng)看到，經(jīng)方用藥傳承過程中遭遇困境、誤導(dǎo)等原因，藥味有限。疾病千變?nèi)f化，后世不斷發(fā)現(xiàn)的新藥，有待溶入經(jīng)方。