醫(yī)以通變稱良——李東垣治虛人外感案賞析

高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院

補(bǔ)中益氣湯可以治療虛人外感，這為歷代醫(yī)家所共識。讀古今醫(yī)案，見使用補(bǔ)中益氣湯治療虛人外感時(shí)，或用原方，或加大方中升麻、柴胡用量，或加用表散藥。李東垣在《脾胃論》中載有一則虛人外感醫(yī)案，敘證明晰，用方恰當(dāng)，加減有度，讀后足可啟悟臨證。

《脾胃論·調(diào)理脾胃治驗(yàn)》原案為：“戊申有一貧士，七月中脾胃虛弱，氣促憔悴，因與人參芍藥湯……既愈，繼而冬居曠室，臥熱炕而吐血數(shù)次。予謂此人久虛弱，附臍有形，而有大熱在內(nèi)，上氣不足，陽氣外虛，當(dāng)補(bǔ)表之陽氣，瀉里之虛熱。冬居曠室，衣服復(fù)單薄，是重虛其陽。表有大寒，壅遏里熱，火邪不得舒伸，故血出于口。因思仲景太陽傷寒，當(dāng)以麻黃湯發(fā)汗，而不與之，遂成衄血，卻與之立愈，與此甚同。因與麻黃人參芍藥湯。麻黃人參芍藥湯：人參（益三焦元?dú)獠蛔愣鴮?shí)其表也）、麥門冬（以上各三分），桂枝（以補(bǔ)表虛）、當(dāng)歸身（和血養(yǎng)血，各五分），麻黃（去其外寒）、炙甘草（補(bǔ)其脾）、白芍藥、黃芪（以上各一錢），五味子（二個(gè)，安其肺氣）。”

冬季，居曠室，衣單薄，表有大寒，當(dāng)屬太陽表證，方中用到了麻黃、桂枝、白芍藥、炙甘草，似有麻黃湯、桂枝湯方意。但李東垣主要著眼點(diǎn)并不在此，而在于患者為貧士，氣促憔悴，脾胃虛弱，組方用藥全從內(nèi)傷著眼，用到了“益三焦元?dú)獠蛔愣鴮?shí)其表”的人參，“益皮毛而閉腠理”的黃芪，“補(bǔ)其脾”的炙甘草，“和血養(yǎng)血”的當(dāng)歸身。也就是說，本方實(shí)為補(bǔ)中益氣湯加減而成，以麻黃、桂枝取代升麻、柴胡，同時(shí)去白術(shù)、橘皮，加麥門冬、五味子、白芍藥。

李東垣為什么要這樣加減呢？

“必先歲氣，無伐天和”，李東垣遵《內(nèi)經(jīng)》之旨，特別重視“四時(shí)用藥加減”。補(bǔ)中益氣湯中之所以用升麻、柴胡，是因?yàn)椤吧L之令不行”，用升麻“行春升之令”，用柴胡“行少陽之氣上升”。而本案患病正值冬季，無需升發(fā)，故去升麻、柴胡，而易以“去其外寒”的麻黃和“補(bǔ)表虛”的桂枝。

李東垣反復(fù)倡導(dǎo)“隨病制方”，這一點(diǎn)與張仲景所倡導(dǎo)的“隨證治之”相合?；颊呃餆巅斩舳卵獢?shù)次，陰血自顯不足，故去白術(shù)、橘皮之苦燥，而加用潤斂之麥門冬、五味子、白芍藥。加白芍藥在于“土中瀉木”，因土虛吐血最忌木乘。加麥門冬、五味子，與人參合為生脈散，李東垣對生脈散的解釋為：“脈者，元?dú)庖?；人參之甘，補(bǔ)元?dú)?、瀉熱火也；麥門冬之苦寒，補(bǔ)水之源而清肅燥金也；五味子之酸以瀉火，補(bǔ)庚大腸與肺金也”。合而用之，“救肺受火邪也”。

綜觀全案，李東垣既不執(zhí)“先表后里”而恣用麻黃劑、桂枝輩，也不執(zhí)“傷內(nèi)為不足”而呆守補(bǔ)中益氣湯，而是隨時(shí)、隨病選方用藥，務(wù)使方藥與病證合拍。方中共用9味藥，補(bǔ)中益氣，祛寒實(shí)表，保肺瀉肝，諸法并施，標(biāo)本同治，無愧為“醫(yī)中王道”、“醫(yī)中圣手”之稱。

明代醫(yī)家孫一奎在《醫(yī)旨緒余》中說：“醫(yī)以通變稱良，而執(zhí)方則泥?！弊x本案，李東垣可謂知通變者。