桂枝茯苓丸方證特征

熊興江　中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院

桂枝茯苓丸又名奪命丹（《婦人大全良方》）、催生湯（《濟(jì)陰綱目》），源自《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》，本方可以活血化瘀，緩消癥塊。主治下焦瘀血的婦人癥病，即“婦人宿有癥病，經(jīng)斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經(jīng)水利時胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之?！睆臈l文可見，“宿有癥病”、“漏下不止”、“血不止”是本方方證辨證關(guān)鍵。

筆者將本方推廣應(yīng)用于治療高血壓病、心律失常、痤瘡、急慢性生殖系統(tǒng)疾病、痛經(jīng)、痔瘡、下肢靜脈曲張、腰椎間盤突出癥等均取得較好療效，且發(fā)現(xiàn)本方所主治的更是一種體質(zhì)類型或者說是體質(zhì)狀態(tài)，即患者皮膚偏粗糙，膚色偏暗或黑；臉色偏紅，或暗紅，或鮮紅；體格偏壯實，容易頭痛、頭暈、失眠，甚至心悸不安；腹部充實有力，少腹痛或不痛，月經(jīng)色暗，有血塊；大便偏干燥。筆者認(rèn)為“瘀熱”是該體質(zhì)類型的核心，“瘀”是指瘀血內(nèi)停，“熱”是指陽明熱結(jié)，郁而化熱，且常取桂枝茯苓丸，或合桃核承氣湯化裁取效。

根據(jù)方證對應(yīng)的藥證原則，本方證當(dāng)有構(gòu)成本方的五味藥藥證支持。桂枝可以發(fā)汗解肌、溫通血脈、助陽化氣，在活血化瘀類方中（如桃核承氣湯）配伍桂枝多取其活血通脈作用，因此悸動、上沖、頭身疼痛是運(yùn)用桂枝的指征。茯苓可以利水滲濕、健脾寧心，眩悸、口渴而小便不利是運(yùn)用茯苓的指征。芍藥可以緩急止痛、活血養(yǎng)陰，不僅能緩解胃腸平滑肌的痙攣，而且能緩解腓腸肌等部位的痙攣。桃仁可以活血祛瘀，潤腸通便，少腹痛、便秘等是運(yùn)用桃仁的指征。丹皮可以清熱涼血、活血化瘀，少腹痛而出血是運(yùn)用的關(guān)鍵指征，即少腹部按之較硬且疼痛，其出血多為下部出血，如尿血、便血，尤其是與婦人月經(jīng)有關(guān)，或崩中，或漏下。以藥測證，方中桃仁芍藥相配伍，“故臍直下部觸之有癥，即血塞，然不如大黃牡丹皮湯之小腹腫痞，及抵當(dāng)湯之小腹硬滿之程度，而呈比較軟弱之凝塊，按之微痛?！保ā痘蕽h醫(yī)學(xué)》）

茲舉該方治驗案例兩則。

案一：混合痔

熊某，男，58歲。2008年1月25日初診。

主訴：肛門疼痛墜脹不適兩天?；颊哂谢旌现滩∈?0余年，18年前已行手術(shù)治療，后來仍時有反復(fù)。兩天前過度勞累后出現(xiàn)肛門疼痛墜脹不適，便后有少量暗紅色血液；時有頭暈頭痛，夜間咳喘，胃納好，睡眠尚可，小便黃，大便一直干結(jié)。患者有高血壓病史5年，每年冬天血壓升高，目前在服卡托普利片控制，平素血壓未監(jiān)測。有嗜煙史，查：患者體格壯實，面色暗紅，肌肉堅緊有力，聲音洪亮；唇色暗紅，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦有力；大腹便便，腹診下腹堅滿有力；測量血壓134／96mmHg；肛周外觀可見贅生物突出，未指檢。中醫(yī)診斷：內(nèi)外痔；西醫(yī)診斷：混合痔。證屬瘀熱互結(jié)下焦，擬桃核承氣湯去芒硝合桂枝茯苓丸治療，處方：桃仁10g，大黃（生）10g，桂枝10g，茯苓15g，赤芍10g，丹皮10g，生甘草6g。3服，水煎服。

患者服上方至第二服大便即軟，痔瘡疼痛大減，外觀贅生物縮小一半，三服后肛門基本不疼，頭暈頭痛基本好轉(zhuǎn)，夜間咳喘減半，一周后贅生物消失。隨訪至今再未復(fù)發(fā)。

按：本案患者肛周疼痛墜脹，有贅生物，唇暗紅是為瘀血證；大腹便便，腹診堅滿有力，平素容易頭暈頭痛，血壓升高，大便偏干，舌紅脈弦有力，全為陽證實證，類似于上述“瘀熱”類型的體質(zhì)，考慮桂枝茯苓丸與桃核承氣湯合方治療。

桃核承氣湯原文主治傷寒下焦蓄血證，“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解外。外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯。”方證中尤以少腹急結(jié)為辨證要點。該方可以瀉熱逐瘀，最適用于大便干結(jié)，下腹疼痛的瘀熱互結(jié)證。葉橘泉認(rèn)為該方證主證為陽明里實證，小腹急結(jié)、瘀血、充血、沖逆、蓄血如狂等癥候群，婦人諸病、癲狂病、充血性頭痛、眼結(jié)膜炎、齒齦炎、急性高血壓、鼻衄、跌打傷腫痛、痔瘡腫痛、肛癰腫痛等，只要具備上述陽明病的“色”、“脈”及腹部癥狀（小腹急結(jié)）都可使用本方。該患者肛周疼痛墜脹，大便時痛苦異常，可以看作是少腹急結(jié)的一種表現(xiàn)。去芒硝是考慮減輕瀉下之力。方中再合桂枝茯苓丸改善腰以下部位（尤以盆腔為主）的血液循環(huán)，加強(qiáng)化瘀，促使瘀血消散吸收。藥后病癥大減，效如桴鼓，說明方證對應(yīng)。

案二：高血壓病、下肢靜脈曲張

李某某，男，61歲。2008年12月17日初診。

主訴：下肢水腫一年。一年前發(fā)現(xiàn)下肢水腫，按之凹陷明顯，下午明顯，曾服五苓散10余服無效。時有頭暈頭痛，胃納可，睡眠尚好，大便容易干結(jié)，小便無力，有分叉，夜間小便3次。查：血壓150/100mmHg，患者體格壯實，腹部實大，腹肌緊張有力；面紅，午后尤甚，唇暗紅，舌苔薄白，脈弦有力。既往有高血壓病史8年，在服卡托普利片，血壓控制情況不詳，有下肢靜脈曲張病史多年，具體不詳。中醫(yī)診斷：水腫、眩暈；西醫(yī)診斷：高血壓病、下肢靜脈曲張。證屬水瘀熱內(nèi)阻，擬桂枝茯苓丸原方，處方：桂枝15g，茯苓30g，桃仁15g，赤芍20g，丹皮15g。3服，水煎服。

患者藥后大便通暢，頭暈頭痛減少，水腫變化不大，無咽痛、小便黃。擬原方茯苓加至60g，繼續(xù)服用?；颊邎猿址?0服，電話告知下肢水腫基本消失，顏面不紅，頭痛頭暈未作，血壓維持在136/86mmHg左右，隨訪至今，患者病情一直平穩(wěn)。

按：該患者下肢水腫與靜脈曲張和高血壓病均有關(guān)聯(lián)。從藥物運(yùn)用指征角度來看，患者也是一例典型的“瘀熱”體質(zhì)，故用桂枝茯苓丸方治療。值得注意的是，患者共服用桂枝近500g，并未出現(xiàn)“桂枝下咽，陽盛則閉”之弊，提示我們只要遵循“有是證用是藥”的原則，臨證放大藥物劑量很可能會加速疾病痊愈。