手法復位+克氏針治療鎖骨骨折

鎖骨骨折為骨傷科臨床常見病，約占全身骨折的6．8％。由于鎖骨的解剖形態(tài)特殊，骨折好發(fā)于中l(wèi)／3，且青壯年居多。“鉗持端提回旋手法復位經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折”是根據(jù)鎖骨的生理解剖特點及生物力學原理，通過反復的模擬試驗而應(yīng)用于臨床，利用鎖骨端提鉗結(jié)合手法復位，使鎖骨干各段各型均能達到解剖對位或近解剖對位，經(jīng)皮逆行穿針內(nèi)固定能可靠地維持復位后的位置，從而保證了骨折在解剖或近解剖位置上愈合，克服了其他療法的不足，達到了恢復鎖骨正常形態(tài)和功能的目的。

診斷標準

一、西醫(yī)標準

1.間接或直接暴力受傷史；

2.局部腫脹、壓痛，鎖骨中外l／3畸形或骨擦感；

3.注意少數(shù)病人臂叢神經(jīng)及鎖骨下血管的損傷；

4.參照X線平片檢查。

二、中醫(yī)標準

1.有外傷史；

2.多發(fā)于鎖骨中1／3或中外1／3交界處；

3.骨折局部腫脹壓痛明顯，有移位骨折可觸及異?；顒蛹肮遣烈簦?/p>

4.X線攝片檢查可確定骨折類型及移位情況。

三、分類

1.青枝骨折 多見于幼兒，骨折處形成向上彎曲的弓形；

2.橫斷型骨折 多見于成年人，骨折可具有典型的重疊，近端向上后移位，遠端向下前方移位；

3.粉碎型骨折 多為直接暴力引起，常于中1／3處有小骨片呈重疊移位。

適應(yīng)證

1.符合鎖骨骨折診斷標準；

2.年齡18歲～65歲；

3.骨折發(fā)生在2周以內(nèi)；

4.鎖骨干部骨折，骨折端明顯移位。

禁忌證

合并臂叢神經(jīng)或鎖骨下血管損傷需手術(shù)切開探查者，已接受其他治療方法影響該法治療者，合并嚴重疾病、不能耐受治療操作者，均不適合該方法。

操作方法

一、術(shù)前準備

1.術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、肝功能、心電圖、血凝四項，確認無手術(shù)禁忌證。

2.術(shù)前清潔皮膚，監(jiān)測病人生命體征，確認病人無嚴重并發(fā)損傷，符合課題納入標準。

3.鑒定各項協(xié)議書。

二、麻醉方式

1.麻醉藥物：2％利多卡因10毫升～15毫升，用生理鹽水稀釋至1％。

2.麻醉方法：采用臂叢神經(jīng)(肌間溝)阻滯，或局部浸潤麻醉。

三、手術(shù)體位

患者取端坐位坐于高度適宜的椅子上，雙手各指相互交叉置于胸腹部，雙上臂自然下垂于體側(cè)。采用仰臥位時，患肩應(yīng)接近手術(shù)床的邊緣并墊高約30°，肩胛岡上緣懸空，以利于克氏針從肩后側(cè)穿出。

四、消毒與鋪巾

采用肩部手術(shù)常規(guī)消毒方法進行消毒。坐位時用無菌巾遮擋患側(cè)頭面部，于肩部鋪無菌洞巾，充分顯露骨折端及肩胛骨上緣。仰臥位時，按常規(guī)肩部手術(shù)鋪巾，注意肩后側(cè)應(yīng)充分暴露。

五、器械選擇

根據(jù)病人體型及x線片所示鎖骨形態(tài)選擇適宜的鎖骨端提鉗及克氏針。

六、復位與固定(以端坐位治療右鎖骨骨折為例)

1.鉗夾遠折端 術(shù)者站于右側(cè)，手法按揉骨折端周圍腫脹區(qū)，祛散血腫，并通過手指的觸摸確定骨折斷端的位置，可清楚觸及近折端及遠折段外側(cè)部分，而遠折端多因位于近折端后下方而無法觸摸。用鎖骨端提鉗于遠折段前后緣距近折端約1厘米由上向下刺入皮膚，進而通過各層軟組織，兩鉗齒探及遠折段上緣骨皮質(zhì)，此時，令兩鉗齒在骨質(zhì)表面滑動張開，逐步沿遠折端前后緣向深部滑動，直至鉗齒尖深度達遠折段上下徑1／2～2／3時，扣緊鉗齒，使兩鉗齒夾持住遠折段，試行向上提拉端提鉗以確定夾持可靠。

2.回旋骨折端 術(shù)者用左膝部向上輕頂患者右肘部(或令一助手托起)，使下移的肩部恢復正常高度，以利于復位操作，術(shù)者左手提端提鉗帶動鎖骨外折段先向后輕輕牽拉，緊接著向上提拉，同時右手拇示指捏住近折端向下前方按壓，以解除近折端對遠折端的阻擋，使遠折端繞過近折端的阻擋達到近折端的前上方，手法可清楚觸摸到位于皮下的遠折端。回旋提起遠折端時，如手下感到有明顯彈性阻擋感時，則證明斷端被軟組織阻擋，應(yīng)在回旋的同時向外牽拉遠折端，通過矯正重疊移位解脫軟組織對斷端的阻擋。

3.逆行穿針 手法維持回旋提起的位置。手法摸清遠折端斷面的形態(tài)，結(jié)合X線片使克氏針自遠骨折斷端刺入皮膚，探及骨質(zhì)，通過針尖在骨端滑動觸探的方法確定斷面的形態(tài)及范圍，從而確定髓腔的位置，將克氏針刺入髓腔內(nèi)，刺入時手下有明顯的澀滯感時則證明克氏針在髓腔內(nèi)，用骨錘擊打針尾，至阻力明顯增大時，改用骨鉆帶動克氏針鉆入，邊進針邊調(diào)整方向，使克氏針保持彎向后側(cè)的弧形，以利于針尖沿髓腔外折段髓腔方向前進，最終從鎖骨外側(cè)向后的彎曲處突破并從肩鎖關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)3厘米以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚(檢查針尖處可見少量骨屑，有助于確定克氏針通過外折段髓腔，而不是通過骨膜下或軟組織內(nèi))。用骨鉆自肩胛骨上緣夾持并帶動克氏針向后退，直至針尾平外折端斷面。

4.骨折端復位與固定 術(shù)者左手持端提鉗提起遠折段向后下繞過近折端，右手拇不指捏住近折段維持其正常的解剖位置不動，當遠折端達近折端后下方時，左手持端提鉗帶動外折段向上提拉的同時向外牽拉，同時矯正側(cè)向移位與重疊移位，當手下有明顯的骨折復位感，且手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，則證明復位準確，兩手分別維持遠近折端位置，助手用骨錘自外向內(nèi)擊打克氏針使其順行進入近折段髓腔。如克氏針順利進入近折段髓腔，可聽到胸腔的共鳴音，并且克氏針隨擊打順利進入，當進入3厘米～5厘米時停止；如克氏針進入2厘米～3厘米后阻力明顯增大而繼續(xù)進入困難時，則為克氏針尖抵于鎖骨前側(cè)彎曲處，可用骨鉆帶動克氏針突破骨皮質(zhì)；如開始時即出現(xiàn)很大阻力且克氏針進入不明顯，則為克氏針抵于近折端骨皮質(zhì)，應(yīng)輕微調(diào)整方向再進入：如克氏針無明顯阻力且無進入髓腔內(nèi)所特有的共鳴音時，則為克氏針進入軟組織內(nèi)，應(yīng)立即停止并退出。

復位與固定成功后，克氏針進入近折段應(yīng)達3厘米～5厘米，或從其前方突破骨皮質(zhì)。手法檢查骨折端的穩(wěn)定性好，將針尾折彎剪短、銼平埋于肩胛骨上緣皮下。手法理順骨折端周圍旋轉(zhuǎn)移位的骨片，順皮紋方向捏擠針孔使其自然閉合，消毒，無菌包扎。檢查橈動脈搏動，頸腕帶懸吊前臂。結(jié)束手術(shù)。

七、治療時間及療程

一般操作時間為5分鐘～10分鐘，術(shù)后麻醉消退后患者即可行一般活動，生活完全自理。術(shù)后3天針孔即可閉合，4周～6周骨折可達臨床愈合，內(nèi)固定可取出。

八、關(guān)鍵技術(shù)環(huán)節(jié)

1.鎖骨端提鉗夾持鎖骨遠折段時，鉗夾點應(yīng)盡量位于喙鎖韌帶粗隆內(nèi)側(cè)，以利于回旋提起遠折段；提起遠折段時應(yīng)將遠折端自近折端后下方回旋上提，并用另一手拇示指向下前方按壓近折端以利于遠折段避開近折段的阻擋回旋提起至皮下。

2.克氏針刺入遠折端時，應(yīng)用克氏針在骨端滑頂?shù)姆椒ǎ斸樇庥|及髓腔的周壁均有阻力感時，手下有明顯澀滯感，方可進針，進針方向應(yīng)盡量調(diào)整克氏針沿肩鎖關(guān)節(jié)方向自內(nèi)向外穿出，以針尖自肩鎖關(guān)節(jié)后內(nèi)方3厘米以內(nèi)、肩胛岡上緣穿出皮膚為宜，以利進一步將克氏針進入近折段髓腔。

3.復位時，按骨折斷端類型及移位方向復位，同時要注意持鎖骨端提鉗向外牽拉鎖骨遠折端以矯正其重疊移位。

4.復位的判斷方法是：手下觸摸鎖骨骨嵴連續(xù)，無成角畸形時，即證明復位良好，方可將克氏針順行擊入或鉆入近折段髓腔。

九、注意事項

1.內(nèi)固定克氏針的選擇，應(yīng)據(jù)X線片所顯示鎖骨髓腔粗細而選擇直徑2毫米～2．5毫米克氏針，過粗則進針困難，過細則抗應(yīng)力差，易發(fā)生成角及旋轉(zhuǎn)移位。

2.操作中鎖骨端提鉗應(yīng)夾持鎖骨遠折段前后緣上下徑的1／2～2／3為宜，過深易傷及鎖骨下血管、神經(jīng)，過淺則夾持不牢固?？耸厢槾倘肫つw時，應(yīng)嚴格控制其深度，防止發(fā)生意外。

3.手法理順粉碎性骨折片時，切勿用力按壓，以免損傷鎖骨下重要組織。

4.應(yīng)在無菌條件下進行操作。

十、可能的意外情況及處理

坐位操作過程中，少數(shù)病人可能發(fā)生暈倒，應(yīng)立即采取平臥位，給予吸氧等方法處理，必要時可采用針刺人中穴的方法治療，病人即可恢復。對已發(fā)生暈倒或可能發(fā)生暈倒的病人，可采用仰臥位治療。

（國家中醫(yī)藥管理局適宜技術(shù)推廣項目）