從脈治腦病醫(yī)案舉隅

高允旺　山西臨汾永旺腦病醫(yī)院

1．脈沉細(xì)微弱——戴陽(yáng)癥醫(yī)案

患者，李某，男，58歲。突然昏仆，神志不清、口眼歪斜、左半身不能活動(dòng)，急送襄汾縣醫(yī)院，CT確診大腦內(nèi)囊出血約20毫升，入院后病情逐漸加重，經(jīng)輸液脫水，抗感染，強(qiáng)心，強(qiáng)呼吸等措施，在第5天突然昏迷加重，發(fā)現(xiàn)頭部發(fā)紅，頸部強(qiáng)硬，面潮紅，下肢冰涼，經(jīng)院方會(huì)診一致認(rèn)為有回光反兆，病入膏肓，立即通知家屬病危出院，病人回家后邀請(qǐng)去會(huì)診。當(dāng)時(shí)已是子丑時(shí)分，病人重昏迷，頭面頸發(fā)紅，呼至不應(yīng)，痰濕壅盛，雙下肢涼如冰，臍周圍發(fā)涼，其脈象沉微，如絲線應(yīng)指，細(xì)脈縈縈，血?dú)馑?，脈細(xì)而軟，按之如欲絕，微脈極軟而沉細(xì)，沉者重按筋骨乃得，像投水如裹砂，內(nèi)剛外柔，細(xì)脈細(xì)直軟，舉手無(wú)有，總觀脈為沉細(xì)微弱，痰濕內(nèi)閉成下真寒上假熱危急之證，也就是《傷寒論》一書所稱戴陽(yáng)證。

證屬：戴陽(yáng)證。

治則：扶助元?dú)?，攝納浮陽(yáng)，溫?zé)峋饶妗?/p>

方劑：參附湯。附子100克，甘草50克，干姜15克，紅參30克。

煎法：上藥煎0.5小時(shí)約300毫升，每隔2小時(shí)煎1劑。

用法：鼻飼100毫升，灌腸100毫升，藥氧100毫升，每隔2小時(shí)使用上法300毫升。

經(jīng)過(guò)10小時(shí)5劑參附湯的搶救，病人先睜開眼睛，呼之可應(yīng)，可以飲水。參附湯治戴陽(yáng)證有文字記載而無(wú)先例，因此方從未治過(guò)腦出血，當(dāng)時(shí)考慮過(guò)敢不敢用溫?zé)岱ㄖ文X出血，怕用熱藥更出血，但張仲景曾論述：有故亦損無(wú)亦損，有此證就用此藥，戴陽(yáng)證而無(wú)異議，想到人參大補(bǔ)元?dú)?，附子回?yáng)救逆取附子之毒，又有斬關(guān)奪門回陽(yáng)之效，《中華醫(yī)藥大辭典》述到附子有復(fù)蘇腦細(xì)胞的功能，對(duì)神經(jīng)細(xì)胞有興奮作用。因而對(duì)中藥治急癥，不宜用西醫(yī)的診斷來(lái)影響用中藥的治療，從脈治證是可以助效的。這位病人復(fù)蘇后用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加附子服15劑后半身不遂好轉(zhuǎn)，進(jìn)而用癱瘓康復(fù)丹鞏固3個(gè)月，自己可行動(dòng)自如。

2．脈沉欲絕——閉脫相兼醫(yī)案

譚某，男，69歲。2007年11月2日患者左半身突然活動(dòng)失靈，倒在廁所。當(dāng)家人扶到床上時(shí)已昏迷不醒，急送某縣醫(yī)院搶救治療，CT診斷腦出血，因病情危重急轉(zhuǎn)本院，癥見(jiàn)面色微紅，大汗出，濕透內(nèi)衣，手足厥冷，如戴陽(yáng)證，又聞痰聲轆轆，二便失禁，神志昏迷，呼之不應(yīng)，牙關(guān)緊閉不張，兩手緊握不開，脈浮大而軟，按之中空，中空外實(shí)，狀如蔥管，屬大虛之后。沉取欲絕危證，從證脈分析中風(fēng)入臟，閉脫相兼，病情十分危急，按戴陽(yáng)證處理用真武湯無(wú)疑，但痰聲轆轆，兩手緊握，口噤不開，一派閉竅證候，CT證實(shí)腦出血。

藥用大量附子100克，能不能引起大出血？為了慎重起見(jiàn)，附子50克，人參50克，煎藥湯100毫升鼻飼，2小時(shí)以病情見(jiàn)有好轉(zhuǎn)，立即服用回陽(yáng)救逆的回逆湯加人參，附子100克，人參80克，干姜50克，甘草60克，水煎300毫升，每隔30分鐘鼻飼100毫升，0.5小時(shí)后微微汗出，手足轉(zhuǎn)溫，體溫升高，附子真是回陽(yáng)奪命的靈丹。經(jīng)過(guò)5小時(shí)的救治，脈為洪大數(shù)，洪脈，指下極大，來(lái)盛去衰，來(lái)大去長(zhǎng)，洪脈的形體在指下的感覺(jué)是極其粗大的，它的搏動(dòng)，不僅來(lái)的時(shí)候顯得勢(shì)極亢盛，去的時(shí)候也是緩緩減去，要在較多的時(shí)間內(nèi)才能消逝，這叫“去衰”，洪脈是指陽(yáng)熱亢盛。

根據(jù)這位患者原來(lái)是沉欲絕脈轉(zhuǎn)為洪大數(shù)，說(shuō)明陰證轉(zhuǎn)為陽(yáng)證，這時(shí)給病人安宮牛黃丸、羚羊鉤藤湯來(lái)平肝熄風(fēng)、清心開竅。十天后病人出現(xiàn)轉(zhuǎn)機(jī)，神志清楚，痰聲消失，二便正常，病情穩(wěn)定，但是病人仍左側(cè)肢體癱瘓，怕冷，苔白，脈沉澀，證屬陽(yáng)氣不足，氣虛血瘀，投以補(bǔ)陽(yáng)還五湯加附子和人參，配合頭手足三針療法和足針療法，停中藥改服癱瘓康復(fù)丹，每次5粒，1日3次，兩個(gè)月后能扶杖單獨(dú)行走，針?biāo)幉⑴e又治療兩個(gè)月生活自理。

這個(gè)患者是腦出血的急性期，發(fā)病很危急，昏迷癱瘓，有牙關(guān)緊閉，喉中有痰，兩手緊握，證屬閉證，但出汗，二便失禁，手足厥冷，脈沉欲絕屬于陽(yáng)脫證，陰陽(yáng)絕病情危重，按常規(guī)講，給熱藥怕出血，給涼藥怕傷陰，陰陽(yáng)再脫，病情更加危急，但有一分陽(yáng)，就有一分生機(jī)，就有一分救治機(jī)會(huì)，人參、附子投入后病情好轉(zhuǎn)，后改為大劑量附子、干姜、甘草等回陽(yáng)救逆的回逆湯加人參，因干姜配附子而汗出，陽(yáng)氣沖逆固脫，因汗出傷陰，陰閉出現(xiàn)，急用安宮牛黃丸和鉤藤湯，昏迷清醒，痰息風(fēng)停，病情穩(wěn)定，因輸液過(guò)多，陰盛陽(yáng)虛，畏寒怕涼，病側(cè)肢體發(fā)涼，投以溫?zé)峄?，加針灸，特別用足針，終得滿意療效。腦出血急性期又戴陽(yáng)又閉脫，首先選擇回陽(yáng)，此時(shí)漸投附子奪命，是取勝的決策，如左顧右盼必誤治生命。

3．脈浮細(xì)而弦——腦出血醫(yī)案

王某，男，59歲。2002年10月8日求治，患者突然頭暈，昏仆倒地，不省人事，面色晦暗，抽搐牙緊，口角流涎，左半身癱瘓，四肢發(fā)涼，口眼歪斜，開始在縣醫(yī)院救治，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)，病情進(jìn)展，半昏迷狀態(tài)，兩側(cè)瞳孔大小不等，對(duì)光反射減弱，做CT診斷為內(nèi)囊出血。醫(yī)院來(lái)請(qǐng)會(huì)診，舌淡苔薄，診其脈浮而細(xì)弦，浮脈舉之有余，按之不足，如微風(fēng)吹鳥背上毛，如木在水中浮，浮而大，細(xì)脈者，細(xì)來(lái)累累細(xì)如絲，應(yīng)指沉沉無(wú)絕期。弦脈，弦長(zhǎng)端直，似絲弦。

證屬：陽(yáng)虛陰盛，閉塞清竅。

治則：溫?zé)嵋株?，辛溫開散。

方藥：附子60克，細(xì)辛3克，白附子15克，防風(fēng)15克，黃芪60克，甘草30克。

煎法：附子、細(xì)辛、甘草先煎，后加其他藥物，煎300毫升，灌服，每隔1小時(shí)100毫升，連灌3次。

患者3小時(shí)后清醒，并速想進(jìn)食，隨即服用陽(yáng)和湯，該患者從口角流涎，左半身癱瘓，四肢發(fā)涼，抽搐牙關(guān)緊，面白，屬陽(yáng)虛肝風(fēng)，而口眼歪斜，半身癱瘓，昏迷不醒屬中風(fēng)陰閉，用溫?zé)衢_散法救閉開竅，復(fù)蘇醒腦，陽(yáng)虛并除，半身癱瘓康復(fù)。

4．脈虛沉遲而澀——半身不遂醫(yī)案

桑某某，男，63歲。2006年9月15日前來(lái)就診，患者于半年前早晨突然右半身不能自主運(yùn)動(dòng)，肢體強(qiáng)痙，屈伸困難，畏寒怕涼，還沒(méi)有入冬穿一身棉衣，兼有語(yǔ)言不利，口眼歪斜，便溏，下肢腫脹。來(lái)就診前曾用丹參注射液、燈盞花素、丹紅注射液治療兩個(gè)月，不見(jiàn)好轉(zhuǎn)。來(lái)院就診時(shí)，舌質(zhì)暗淡有瘀斑，脈虛沉遲細(xì)澀，沉脈重手按至筋骨乃得，沉遲主痛冷，細(xì)脈細(xì)直而軟，如絲線應(yīng)指，細(xì)為血少氣衰，澀脈與滑脈相反，來(lái)往艱難澀滯，有如輕刀刮竹的脈象，主氣滯。

證屬：陰盛陽(yáng)衰，氣血不足，血瘀經(jīng)絡(luò)。

治則：溫?zé)岢?，活血化瘀，通?jīng)活絡(luò)。

方藥：真武湯加減。附子150克，干姜30克，肉桂30克，黃芪60克，當(dāng)歸20克，赤芍30克，川芎30克，桂枝15克，丹皮15克，木通3克，通草3克，香附15克，甘草80克。

服法：每日1劑，1劑煎2次分服，早晚溫服。

屈伸困難加穿山甲20克；語(yǔ)言不利加蒲黃20克，遠(yuǎn)志15克；口眼歪斜加白附子10克，白芍15克；肢體麻木者加威靈仙15克，伸筋草15克；便秘者加蘆薈10克，瀉葉6克，火麻仁30克，郁李仁15克；小便失禁者加益智仁60克，烏藥30克；上肢癱瘓者加桂枝15克，桑枝15克；下肢癱瘓軟而無(wú)力加懷牛膝15克，川續(xù)斷30克。在服中藥期間配合服癱瘓康復(fù)丹可取得滿意效果。

半身不遂是腦出血、腦梗死后遺留下來(lái)的一個(gè)重要癥狀，以一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)失靈為重要表現(xiàn)。筆者經(jīng)長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，腦出血、腦梗死之前的表現(xiàn)為陰虛姿態(tài)，而腦出血、腦梗死之后為陽(yáng)虛姿態(tài)，如肢體屈伸痙攣，手足不溫，半側(cè)身涼，大便瀉，舌苔，脈遲、虛、滑、澀都是陽(yáng)虛的表現(xiàn)。所以對(duì)半身不遂的治療按“水無(wú)熱不沸，冰無(wú)熱不化，氣無(wú)熱不行，瘀無(wú)熱不散”的新理論，王清任以前用八法八方來(lái)治療半身不遂，筆者從王清任提出半身不遂是氣虛血瘀，采用益氣活血來(lái)治療腦中風(fēng)引起的半身不遂的基礎(chǔ)上提出溫?zé)岱ㄒ哉嫖錅珵榇?，加用益氣活血藥?jīng)過(guò)千例病人的觀察，有效率提高了20％。根據(jù)對(duì)半身不遂的病人觀察，一半陰一半陽(yáng)采取平衡陰陽(yáng)，調(diào)控陰陽(yáng)，使陽(yáng)虛的一半恢復(fù)正常，從而達(dá)到五行的相生相克保持動(dòng)態(tài)平衡，使人體元?dú)馄胶投祻?fù)。

半身不遂的實(shí)質(zhì)是陰陽(yáng)失衡，血管因氣虛血瘀，經(jīng)絡(luò)氣血不續(xù)，在配方治則上以溫?zé)峄?，溫?zé)嵫}，溫血續(xù)血，順接血脈，調(diào)和陰陽(yáng)，重附子救其回陽(yáng)，復(fù)蘇腦細(xì)胞，興奮神經(jīng)細(xì)胞，激活神經(jīng)細(xì)胞，使肢體恢復(fù)功能。