易誤診的胃泌素瘤

【病案1】男，41歲。因上腹疼痛2小時入院。查體：腹膜炎體征明顯，X線檢查膈下有游離氣體，考慮為上消化道穿孔，急診手術(shù)證實為十二指腸球部潰瘍穿孔，遂行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)，術(shù)后病理為十二指腸潰瘍穿孔。2個月后又出現(xiàn)上腹痛及腹膜炎體征，考慮胃切除不足、潰瘍復(fù)發(fā)穿孔所致，再次行胃切除、Roux-Y吻合術(shù)，術(shù)后3個月再次出現(xiàn)腹痛、嘔血、黑便。胃鏡證實潰瘍復(fù)發(fā)，遂查基礎(chǔ)胃酸為8mmol/L(行胃大部切除或迷走神經(jīng)切斷手術(shù)者其正常參考值為＜5mmol/L)，血清胃泌素為656pg/ml，診斷為胃泌素瘤。此時因病人多次手術(shù)及出血，一般情況極差，給予抗酸藥物保守治療。

【病案2】女，40歲。因十二指腸潰瘍2年，經(jīng)內(nèi)科治療無效，行胃大部切除、Roux-Y吻合術(shù)，病理報告為十二指腸潰瘍。術(shù)后3個月出現(xiàn)上腹痛、嘔血、黑便，胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)吻合口潰瘍并出血，考慮為胃切除不足所致的潰瘍復(fù)發(fā)，再次行胃部分切除、Roux-Y吻合術(shù)。2個月后再次出現(xiàn)上腹痛及黑便等，胃鏡顯示吻合口及空腸多發(fā)潰瘍，疑為胃泌素瘤，經(jīng)查基礎(chǔ)胃酸為9mmol/L，血清胃泌素500pg/ml而確診，給予保守治療。

點評：胃泌素瘤又稱為卓-艾綜合征，是腹部常見的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，可發(fā)生于胰腺、胰床周圍、胃體、十二指腸壁、腸系膜、大網(wǎng)膜、卵巢及肝臟等部位，但絕大多數(shù)位于胃泌素三角。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易按單純的潰瘍病處理，行多次不必要的手術(shù)；且多數(shù)病人病史較長，體質(zhì)差，手術(shù)耐受性差，更增加了手術(shù)的危險性。

該病好發(fā)于青壯年男性，90%以上的胃泌素瘤病人有潰瘍病，其典型的臨床特征：難治性消化性潰瘍和腹瀉，并在胰腺或十二指腸處長有腫塊。因為腫塊能分泌大量的胃泌素，刺激胃壁胃酸的分泌，從而導(dǎo)致胃、十二指腸和空腸上段，發(fā)生多發(fā)性潰瘍，其潰瘍特點有，一是潰瘍往往伴有上消化道黏膜的損害；二是用藥物治療潰瘍效果不顯著，停藥后經(jīng)常早期復(fù)發(fā)；三是手術(shù)切除后，潰瘍易復(fù)發(fā)。若手術(shù)在沒有切除原發(fā)病灶的情況下，單純行胃大部分切除術(shù)，則潰瘍極易復(fù)發(fā)。所以，如潰瘍病患者出現(xiàn)下列情況時，應(yīng)考慮到胃泌素瘤的可能：(1)上消化道有多發(fā)性潰瘍；(2)潰瘍病變位于十二指腸球部以下的部位；(3)經(jīng)足量有效的抗?jié)兯幬镏委熀蠖鵁o明顯效果；(4)經(jīng)外科手術(shù)治療后，潰瘍很快復(fù)發(fā)；(5)伴有原因不明的腹瀉；(6)潰瘍病的家族史非常明顯；(7)伴有甲狀旁腺和垂體腺瘤；(8)胃酸分泌量顯著增多或血清胃泌素水平明顯升高?；颊咭坏岩蔀槲该谒亓觯瑧?yīng)行上消化道鋇餐和胃鏡檢查、胃酸分泌量及血清胃泌素的測定。通常胃泌素瘤患者的基礎(chǔ)胃酸分泌量與最大胃酸分泌量之比大于60%，血清胃泌素水平高于150pg/ml。

胃泌素瘤的治療關(guān)鍵是腫瘤的定位及是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，腫瘤常常位于胰腺或十二指腸，但也有例外，許多患者的腫瘤往往在手術(shù)當(dāng)中亦不能被找到，再加上一半以上的腫瘤呈惡性改變，所以手術(shù)應(yīng)力爭將胃泌素瘤完整切除，如不能切除或腫瘤已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，應(yīng)同時行全胃切除，這樣才能達(dá)到治療的目的。（宋麗華）