肚臍中隱痛1個(gè)月余，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。

四川省樂山市人民醫(yī)院中醫(yī)教研室主任 余國俊

徐XX，男，58歲，農(nóng)民，1985年12月15日診?；颊叨悄氈须[痛1個(gè)月余，雖整天疼痛不止，卻不加重，喜溫喜按。曾自取陳艾煎湯熏洗，蔥白搗爛和鹽炒熱敷臍上，可取效于一時(shí)，但旋而又隱痛如故。乃就醫(yī)，先服烏梅丸湯劑2帖不效，改服附子理中湯2帖，似覺減輕，但數(shù)日后又隱痛如故，遷延至今。

此明系寒證，但何以內(nèi)服、外用溫?zé)崴幬锆熜Ь患?？?xì)詢其得病之由，言平素便畏寒涼，今秋曾守護(hù)柑橘園10余日。夜間茅屋透風(fēng)，又頻起巡查，衣履較單薄，頗感涼意，有一夜，因不慎失火，茅屋化為灰燼，驚懼交加，臥床數(shù)日，便覺肚臍中隱隱作痛，如此而已。患者面色少華，手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔白滑，脈沉遲。

揣度其臍痛之病機(jī)確系腎陽虛衰，寒凝神闕，乃借鑒陳鼎三——江爾遜經(jīng)驗(yàn)，用真武湯加葫蘆巴治之：熟附片30g（先煎1小時(shí)），白術(shù)15g，茯苓15g，白芍12g，生姜15g，葫蘆巴30g。服3劑，肚臍中隱痛消失，手足轉(zhuǎn)溫，腸鳴、便溏均止。隨訪1年，臍痛未復(fù)發(fā)。

學(xué)員：本例臍中隱痛，病情雖不重，但臨床少見，教科書也未寫上，而老師出一真武湯取得佳效，更是我始料不及的。

進(jìn)修生甲：我也有同感。但難以理解的是，本例臍痛，從病因、病性、體質(zhì)、舌脈等綜合分析，應(yīng)屬于脾腎陽虛，何以服附子理中湯療效不佳呢？

老師：肚臍是神闕穴所居之地。神闕穴中痛，方書有稱為“當(dāng)臍痛”者，屬于少陰腹痛范疇。患者年近花甲，素畏寒涼，其腎陽不足可知；又得之餐風(fēng)飲露，大驚卒恐之后，且伴手足逆冷，腸鳴便溏，舌淡苔薄白，脈沉遲，確系腎陽虛衰，寒凝神闕。當(dāng)然，如僅僅根據(jù)伴見的一派虛寒癥狀、舌脈，籠統(tǒng)地辨證為“脾腎陽虛”未嘗不可，但本例疼痛的確切部位卻不支持這一辨證結(jié)論。為什么這樣說呢？因?yàn)榘床课粊韯澐?，從胃脘至臍為大腹，屬太陰脾；本例痛在臍中，不在大腹部，因而不涉及或主要不涉及太陰脾臟。而附子理中湯溫補(bǔ)脾腎，是以溫補(bǔ)脾陽為主，兼溫腎陽，沒有緊扣本例的確切病機(jī)，所以療效不佳。

實(shí)習(xí)生：看來治療腹痛時(shí)要確切地辯明部位，這一點(diǎn)教科書上沒有充分強(qiáng)調(diào)，請(qǐng)老師再指點(diǎn)一下。

老師：大家知道，中醫(yī)所稱的腹部，指的是胃脘以下，恥骨毛際以上的部位。具體歸屬是：從胃脘至大腹，屬于太陰脾；臍中及臍下小腹屬于少陰腎；臍旁左右屬于沖脈；臍下小腹兩旁為少腹，屬肝。治療腹痛時(shí)如不確切地辨別部位，就不知到底病在何臟腑何經(jīng)脈，譴方選藥時(shí)就不可能成竹在胸，穩(wěn)操勝券，而有“慮其動(dòng)手便錯(cuò)”之虞。

進(jìn)修生乙：真武湯是溫陽利水之方，治療陽虛水腫。但本例臍痛，并無陽虛水腫癥候，何以要選用此方？

老師：說真武湯可以治療陽虛水腫是對(duì)的，但如把真武湯的主治范圍僅僅局限于陽虛水腫，就有“畫地為牢”之嫌了。嚴(yán)密的說，真武湯是治療腎陽虛衰、水氣為病之方，外溢則為水腫，上沖則為頭?；蚩却瑑?nèi)停則為腸鳴便溏（本例便是）。當(dāng)然，本例的主癥——臍痛，不是水氣為病，而是腎陽虛衰，寒凝神闕。為什么要選用真武湯呢？因?yàn)檎嫖錅懈阶优渖炙?，不僅能溫腎陽、祛寒凝，更能入陰破結(jié)，斂陰和陽，完全切合少陰腹痛的基本病機(jī)。清吳儀洛《成方切用》稱真武湯為“治少陰傷寒腹痛”之方，是很有見地的。臨床實(shí)踐早已證明，真武湯不僅可以治療腎陽虛衰，水氣為病，還可以擴(kuò)大運(yùn)用于腎陽虛衰，寒凝內(nèi)痛之證。

進(jìn)修生乙：為什么還要重加葫蘆巴30g呢？

老師：這是江爾遜的老師陳鼎三先生的經(jīng)驗(yàn)，也是有文獻(xiàn)記載的。如《本草綱目》謂葫蘆巴性味“苦，大溫，無毒”，主治“元臟虛冷氣”?！霸K”就是腎臟。陳老及江老平生治療陽虛寒凝的當(dāng)臍痛，都是真武湯原方重加葫蘆巴一味，無不應(yīng)手取效。

進(jìn)修生甲：我由此產(chǎn)生兩點(diǎn)疑問：第一，既然老師斷言真武湯可以擴(kuò)大運(yùn)用于陽虛寒凝內(nèi)痛之證，那么，本例臍痛只用真武湯，而不加葫蘆巴，療效將如何？第二，如果用真武湯療效不甚佳，又不加葫蘆巴，而加用同樣可以治療“元臟虛冷氣”的其他大溫藥物，如肉桂、仙茅、小茴香，丁香等，療效又將如何呢？

老師：據(jù)江老臨床體驗(yàn)，治療陽虛寒凝臍痛，用真武湯重加葫蘆巴，見效快，且不易復(fù)發(fā)，其療效優(yōu)于單用真武湯。至于不加葫蘆巴，而用其他溫腎祛寒藥物療效如何，請(qǐng)大家今后有機(jī)會(huì)進(jìn)行驗(yàn)證。這里附帶說一句：若不是臍中痛，而是臍下小腹痛之屬于陽虛寒凝者，單用真武湯即可奏佳效

錄自《名師垂教》