撲朔迷離的心絞痛——訪中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院徐鳳芹主任醫(yī)師

黃丹　本報記者

徐鳳芹，醫(yī)學博士，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院高干科主任、主任醫(yī)師、博士研究生導師，中國中醫(yī)科學院中醫(yī)心血管內科學科帶頭人，北京中醫(yī)藥大學兼職教授及博士生導師。

鄰居劉女士71歲，患“心絞痛”已有好多年了，一犯病胸口就疼得厲害。此時，她女兒就趕緊給她含一片硝酸甘油，之后癥狀便可緩解。雖然這幾年她多次就診，也服用了很多治療冠心病的藥，但效果一直不好。最近，她來到中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院就診，接診的是徐鳳芹主任醫(yī)師。

問診后，徐鳳芹得知病人主要是胸骨后悶痛，有時疼痛呈燒灼樣，疼痛發(fā)作時很像心絞痛。看了她的心電圖，確實有輕度T波改變。但這個病人沒有高血壓、糖尿病、高血脂病史，也沒有冠心病家族史，仔細詢問患者的伴隨癥狀，發(fā)現患者有吞咽困難，吃涼的或硬的東西時癥狀更加明顯。因此，她建議病人做平板運動心電圖檢查，結果排除了冠心病，又做了上消化道鋇餐造影，最后確診是賁門失弛緩癥。

鑒別辨異同 癥狀莫混淆

徐鳳芹介紹說，賁門失弛緩癥是一種食管運動障礙性疾病，以食管缺乏蠕動和食管下括約肌松弛不良為特征。臨床上賁門失弛緩癥表現為進食液體和固體食物時的吞咽困難，患者還伴有體重減輕、餐后反胃、夜間嗆咳以及胸骨后不適或疼痛等。

作為研究心血管系統疾病的專家，徐鳳芹接診治療的大多數是冠心病心絞痛病人，其中確實有一些冠心病心絞痛患者被誤診成了胃病。但是，賁門失弛緩癥也表現有胸痛，而且其發(fā)作也往往與精神因素有關，且含服硝酸甘油也可以緩解，故此病也易誤診為心臟病。

徐鳳芹說，這兩個病的區(qū)別是：心絞痛的發(fā)作大多是在勞累、生氣的當時誘發(fā)，而賁門失弛緩癥的胸痛一般都是因吞咽所誘發(fā)，并有咽下困難。其實這點就可以鑒別。另外這個病還要與食管神經官能癥、食管癌、賁門癌等進行鑒別。食管神經官能癥大多表現為咽部至食管部位有異物阻塞感，但進食并無梗噎的感覺，沒有吞咽困難。這個病與食管癌、賁門癌的鑒別診斷最為重要。

賁門失弛緩癥的上消化道鋇餐很有特點，診斷一般并不困難，典型的X線表現為食管下端呈鳥嘴狀狹窄。還可做食管動力學檢查、食管鏡檢查以確定診斷，排除食管疤痕狹窄和食管腫瘤。癌性食管狹窄的X線特征為局部黏膜破壞和紊亂，狹窄處呈中度擴張，而本病則常致極度擴張，但黏膜完整，無疤痕組織或腫瘤。

中西醫(yī)結合 辨證亦辨病

徐鳳芹對劉女士采用了中西醫(yī)結合的治療方法：服用了硝苯地平緩解賁門痙攣，針對病人情志不暢、痰氣互結的發(fā)病原因，辨證為氣滯痰阻，采用中醫(yī)經方半夏厚樸湯加味治療，在原方上加了一些理氣藥及活血化瘀藥。用后病人的癥狀明顯緩解。

徐鳳芹說，根據此病的臨床表現，賁門失弛緩癥屬于中醫(yī)學的噎膈、反胃等范疇,早期病機多為肝郁氣滯，木克脾土，脾胃虛弱失于傳輸，致水氣食物痞結于中焦,病久可引起脾胃氣陰兩虛，氣滯血瘀。最常見的在早期就是肝郁氣滯、痰氣交阻，久病以后主要是脾胃虛弱或脾胃陰虛。早期患者多用的方子是旋復代赭湯、半夏厚樸湯加一些活血化瘀藥，久病的患者治療時應采用補氣健脾、舒肝解痙法，用異功散和金鈴子散加味，一般加三棱、莪術、威靈仙及芍藥甘草湯等治療，脾胃陰虛者則加一些養(yǎng)陰藥。其中，威靈仙辛散溫通，性善走竄，能通行十二經絡，具有良好的通絡止痛作用。三棱、莪術二藥，歷代醫(yī)家多嫌其味苦性猛、消堅開瘀，有耗傷正氣之虞而不敢輕用，但近代名醫(yī)張錫純卻獨具匠心，在眾多活血藥中，卻最嗜以三梭、莪術療疾，認為二藥“性非猛烈而建功甚速，其行氣之力，又能治心腹疼痛、脅下脹痛及一切血凝氣滯之證。若與參、術諸藥并用，大能開胃進食，調血和血”。芍藥甘草湯則柔肝舒筋、緩急止痛。加用這些藥物后可有利于賁門痙攣的緩解，提高療效。如果保守治療效果不好，可采用食管下段擴張術或外科手術治療。

日常重保養(yǎng) 未雨先綢繆

心理疏導 徐鳳芹說，因此病病因多與精神因素有關，當精神緊張、情緒波動時會導致發(fā)病或使癥狀加重。因此應對病人詳細解釋病情，讓病人情緒安定，并給予一些心理疏導治療，也可以服用鎮(zhèn)靜劑。同時，也要讓家庭成員對此病有所了解和認識，在家庭中創(chuàng)造一個良好的氛圍，避免給患者帶來較重的心理壓力。

體能鍛煉 平時，患者要多參加一些力所能及的體能鍛煉，如散步、做廣播操、打太極拳等，也可適當做一些家務勞動，既能加強整體素質，也能分散注意力，放松心情。

少食多餐 由于賁門痙攣，病人常常吞咽困難，因此應該讓病人少食多餐，細嚼慢咽，避免過冷過熱和辛辣等刺激性飲食。在不能進固體食物的情況下，可給患者進流質食物。為保證患者的營養(yǎng)供給，可進食雜糧糊：選用薏米、小米、玉米（去皮）、紅小豆、花生、黑芝麻、蓮子（去心）等，提前浸泡一夜，早晨起床后放入食物粉碎機里粉碎，也可加入牛奶或果汁等，共煮成稠糊，少量多次服用。

高枕無憂 這個病最常見的并發(fā)癥是吸入性呼吸道感染。食管反流物被吸入氣道時可引起支氣管和肺部感染，尤其在熟睡時更易發(fā)生。約1/3患者可在夜間出現陣發(fā)性嗆咳或反復呼吸道感染。為防止睡眠時食物溢出流入呼吸道，引起吸入性肺炎，應該讓病人睡眠時用高枕或抬高床頭（約30度），嚴重的病人睡前需要灌洗食管。