新輔助化療+靶向治療“狙擊”乳腺癌

吳志

近年來，乳腺癌的發(fā)病率不斷增高，已成為危害婦女健康的一大殺手，尋求有效的治療手段顯得越來越重要。半個世紀(jì)以來，乳腺癌的治療已經(jīng)由外科為主逐漸轉(zhuǎn)變到手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療、生物治療和放射治療等綜合治療。許多新的理念不斷導(dǎo)入腫瘤的臨床治療中，早期乳腺癌的復(fù)發(fā)和死亡率因此而顯著降低。南京軍區(qū)福州總醫(yī)院腫瘤科主任歐陽學(xué)農(nóng)日前介紹了乳腺癌治療的最新理念，提出新輔助化療和靶向治療已成為乳腺癌內(nèi)科治療的重要手段。

新輔助化療趨向個體化

長期以來，臨床上對局部進(jìn)展期乳腺癌多采用先手術(shù)后進(jìn)行輔助化療或內(nèi)分泌療法等經(jīng)典的治療模式，將局部治療始終放在較重要的位置。然而，盡管手術(shù)的范圍不斷擴大，但并沒有提高患者術(shù)后生存率。如何有效地早期控制全身的微小轉(zhuǎn)移灶，是改善乳腺癌患者預(yù)后的關(guān)鍵，即達(dá)到從以局部治療為主到注重全身治療這一觀念的轉(zhuǎn)變。

新輔助化療又稱術(shù)前化療、早期化療及誘導(dǎo)化療，目前已經(jīng)成為乳腺癌多學(xué)科綜合治療的主要部分。歐陽學(xué)農(nóng)說，作為一種新的抗腫瘤治療模式，將化療時間提早到手術(shù)之前，首先可以使更多的患者在獲得同等療效的同時保留了乳房，留住了女性的外形美。同時，這種治療模式對于增加手術(shù)切除率，防止腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，改善生存期和預(yù)測預(yù)后無疑都具有重要的作用。

歐陽學(xué)農(nóng)說，既往的術(shù)后輔助化療，多從經(jīng)驗方案中選用，很難在治療前較準(zhǔn)確地判定其有效性，只有在患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移后才能發(fā)現(xiàn)其無效。新輔助化療以未切除的腫瘤為藥物療效觀察指標(biāo)，在治療早期即可以通過腫瘤的縮小程度等指標(biāo)，判定使用的化療方案是否敏感有效，這樣可以達(dá)到體內(nèi)藥敏試驗的效果，更趨向個體化治療，有效地防止了盲目用藥給患者帶來的損失。他介紹說，對進(jìn)展期乳腺癌患者進(jìn)行新輔助化療時，宜選擇含蒽環(huán)類、紫杉類藥物等術(shù)后輔助化療有效的聯(lián)合方案，至少需要4個周期。因為兩個周期的治療尚不足以對較大的腫瘤產(chǎn)生縮小與降期的效果。而更多周期的治療會使藥物的毒性增加，使化療后手術(shù)的危險性增大。也有研究顯示，在不導(dǎo)致嚴(yán)重化療毒性反應(yīng)的前提下，對新輔助化療有效的患者，延長化療至6～8個周期，也能獲得較好的臨床效果。

然而，目前大家對新輔助化療還存在眾多分歧和爭議，主要是其完全緩解率低、無確切的術(shù)前療效評價方法、缺少療效和生存的預(yù)測及監(jiān)測手段；一些早期患者如果新輔助化療不敏感而療程過長，有延誤手術(shù)治療的風(fēng)險；較高的化療強度，較多的化療周期數(shù)會降低患者的免疫力，使新輔助化療后的手術(shù)危險性增高。

歐陽學(xué)農(nóng)表示，如何更合理地選用高效低毒的化療藥物組合，確立相對的周期治療強度，進(jìn)一步制定反映臨床緩解程度的客觀指標(biāo)，確立局部切除范圍的方法，降低局部復(fù)發(fā)率的有效措施等，都是新輔助化療今后面臨的有待解決的重要課題。

靶向治療瞄準(zhǔn)特定患者

隨著對腫瘤細(xì)胞生長、增殖、凋亡的分子機制研究的深入，腫瘤的治療已進(jìn)入生物治療時代，靶向性地治療腫瘤成為可能。目前，乳腺癌三大治療手段(手術(shù)、放療、化療)之后的分子靶向治療已成為的有效治療手段之一。

據(jù)歐陽學(xué)農(nóng)介紹，分子靶向治療就是在細(xì)胞分子水平上，針對已經(jīng)明確的致癌位點，設(shè)計相應(yīng)的治療藥物。藥物進(jìn)入體內(nèi)以后只會特異性地選擇與這些致癌位點相結(jié)合并發(fā)生作用，能高效地抑制或殺死腫瘤細(xì)胞，而不會殃及腫瘤周圍的正常組織細(xì)胞，有著更強的針對性、更高的效率和更小的不良反應(yīng)。

目前，已有20余個分子靶向藥物獲得FDA的認(rèn)可，被批準(zhǔn)用于多種血液系統(tǒng)腫瘤和實體瘤的臨床治療。按藥物分子的大小，靶向藥物主要分為大、小分子化合物兩大類。研究顯示，靶向治療藥物的單獨或聯(lián)合應(yīng)用、靶向治療與化療或內(nèi)分泌治療的聯(lián)合應(yīng)用能夠提高乳腺癌的療效，延長晚期乳腺癌患者的生存期，并提高早期乳腺癌患者的長期生存率。

歐陽學(xué)農(nóng)舉例說，在乳腺癌的發(fā)病因素中，有一個叫作HER2的致癌基因發(fā)揮了主要的作用，近1/3的乳腺癌患者存在著HER2基因的過度表達(dá)。這些患者的腫瘤細(xì)胞惡性程度高，容易復(fù)發(fā)并產(chǎn)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，治療比較困難，將來的預(yù)后也比較差。對此，研制出了第一個針對HER2基因的靶向治療藥物曲妥珠單抗，它能阻斷腫瘤細(xì)胞的信息傳播通道，達(dá)到抑制惡性腫瘤的目的。

靶向治療具有神奇的療效，但在應(yīng)用中也有嚴(yán)格條件，不是所有的乳腺癌患者都可以使用。歐陽學(xué)農(nóng)說，靶向藥物所針對的是特定的靶子，就像導(dǎo)彈發(fā)射前需要雷達(dá)和衛(wèi)星幫助尋找并鎖定目標(biāo)一樣，它也需要一些輔助手段。拿曲妥珠單抗來說，在使用前首先要確定乳腺癌患者體內(nèi)有沒有可以進(jìn)攻的目標(biāo)，即HER2基因表達(dá)的蛋白受體。臨床上檢測HER2基因就相當(dāng)于在使用雷達(dá)和衛(wèi)星定位，一旦明確目標(biāo)的存在，使用曲妥珠單抗就能取得明顯的打擊效果。否則，如果目標(biāo)不明確，也就是說對HER2基因呈陰性反應(yīng)的患者，盲目使用只會事倍功半。

靶向治療藥物可能成為乳腺癌治療的新突破，但也存在療效難以預(yù)測、易產(chǎn)生耐藥性、藥物價格昂貴等問題。歐陽學(xué)農(nóng)表示，對乳腺癌的治療應(yīng)該還是在早期“手術(shù)+放療”的經(jīng)典治療基礎(chǔ)上，再尋求新的突破，而不能把希望放在發(fā)現(xiàn)癌變后的治療上。早期、中期、中晚期的乳腺癌患者，只要身體狀態(tài)能耐受手術(shù)，均應(yīng)首選手術(shù)治療。因為手術(shù)是直接切除病灶，減少局部復(fù)發(fā)，能最有效地提高患者的生存率。