碘-131在良性甲狀腺病治療中的作用亟待重視

用碘-131治療全國1400萬甲亢病人，比用ATD節(jié)約人民幣約274.2億元

本報記者 吳若琪

2009年6月12日，美國前總統(tǒng)喬治·赫伯特·沃克·布什在緬因州海灘從3200米的高空跳傘，以慶祝自己85歲生日。這已不是老布什第一次以跳傘的方式慶祝生日了。在75歲和80歲生日那天，他均以這種運動來為自己慶壽。當眾人驚嘆老布什在如此高齡，還具有如此強健的體魄時，誰能料到早在1991年老布什還任美國總統(tǒng)時，曾因心慌、乏力、手顫等癥狀被醫(yī)生診斷為甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢），并繼發(fā)甲亢性心臟病。1992年，老布什總統(tǒng)出訪日本時，在眾目睽睽之下突然暈倒，持續(xù)約三分鐘才醒來，這一情況也是由他所患甲亢引起。暈倒事件發(fā)生后，經過許多世界級權威醫(yī)學專家會診和討論，最后老布什和醫(yī)生一致同意用碘-131進行治療，他們認為碘-131安全、療效快、效果肯定而持久。三個月后，老布什很快康復了。此后，老布什的健康狀況甚至超過了得病之前，至1993年1月他得以順利地履行完總統(tǒng)職務。

全軍核醫(yī)學專業(yè)委員會常委兼秘書、解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學科科主任、主任醫(yī)師丁勇告訴記者，放射性核素碘-131治療甲亢的作用早已為世界范圍內的醫(yī)學專家們所公認。21世紀以來，歐洲核醫(yī)學會、美國核醫(yī)學會、英國皇家醫(yī)師學會、中華醫(yī)學會核醫(yī)學分會以及中華醫(yī)學會內分泌學分會先后發(fā)表了碘-131治療甲狀腺病指南或甲狀腺病診治指南，這些指南反映了碘-131治療良性甲狀腺病的新進展。

對碘-131治療有認識誤區(qū)

丁勇指出，雖然放射性核素碘-131在國外應用于甲亢的治療已經有六十多年的歷史了，我國由l958年開始用碘－131治療甲亢，但是國內很多醫(yī)生和患者對這一治療方法仍然存在很多疑慮，主要包括以下幾個方面：

對生育的影響 性腺是對電離輻射高度敏感的器官之一，但電離輻射破壞性腺導致不孕是有閾劑量的。我國《放射性甲狀腺疾病診斷標準》GBZ107-2002中提出，急性照射后放射性不孕癥的劑量閾值睪丸為0.15Gy（暫時性不孕）和大于3.5Gy（永久性不孕），卵巢為0.65Gy（暫時性不孕）和2.5～6.0Gy（永久性不孕）。國內已報道對148名女性甲亢患者經碘-131治療后隨訪2～22年，后代發(fā)育良好。對于胎兒，在器官形成以前，胎兒受照射劑量小于5rad時，電離輻射影響器官形成的作用極小或不存在。因此，可以認為，輻射劑量小于一定水平對于胎兒的風險基本為零。因此，合理控制治療中的放射劑量，是保障患者生育能力和胎兒發(fā)育正常的根本。

對青少年發(fā)育的影響 國外報告顯示，對1953年~1973年治療的20歲以下的116名甲亢病人平均隨訪26年，隨訪時平均年齡40歲。除了幾乎全部發(fā)生甲狀腺功能減低外，他們的生育能力和后代生長情況和普通人群比較沒有差別，沒有1個發(fā)生甲狀腺癌或白血病，證明了碘-131治療兒童和青少年甲亢安全有效?？紤]到碘-131治療青少年和兒童甲亢的總病例數畢竟還少，多數病人隨訪的時間也不算很長，根據我國的國情，將碘-131作為二線方法治療青少年和兒童甲亢，是可供選擇的一種較好的治療方法。對青少年和兒童甲亢，用抗甲狀腺藥物治療失敗、拒絕手術或有手術禁忌證者，可作為相對適應證，用碘-131治療。

導致癌癥 碘-131治療甲亢不會增加病人甲狀腺癌和白血病等癌癥的發(fā)病率。美國、瑞典、英國等國的學者分別報告對23135例、46988例和7417例進行過碘-131治療或診斷的甲亢病人的遠期隨訪結果，都未發(fā)現癌癥發(fā)生率增高，他們認為“作為一個結論，不應限制任何已被診斷為甲狀腺疾病的病人使用碘-131?！蔽覈?958年開始用碘-131治療甲亢已超過20萬例，只報道甲狀腺癌2例、白血病5例，均小于自然人群甲狀腺癌和白血病的發(fā)病率。相反碘-131破壞了甲亢患者合并的微小甲狀腺癌病灶，可能會使以后發(fā)生甲狀腺癌的機會減少。

導致放射性甲狀腺炎 碘-131引起放射性甲狀腺炎（ART）有確定的劑量和效應關系，閾劑量約為200Gy，超過此劑量約有5%的病人發(fā)生甲狀腺炎，以后每超過100Gy，發(fā)生甲狀腺炎的病人增加5%。我國碘-131治療甲亢的常用劑量一般不超過4.44MBq（120μCi）/g，甲狀腺的吸收劑量不超過120Gy，所以不致引起放射性甲狀腺炎，更不致引起甲亢危象。國內、外學者報道，他們分別用碘-131治療甲亢2500例、3000多例和2000多例，均無1例發(fā)生甲亢危象。解放軍307醫(yī)院用碘-131治療甲亢近萬例，也無1例發(fā)生甲亢危象。

對難治性重度甲亢治療優(yōu)勢明顯

丁勇指出，治療甲亢的方法主要為抗甲狀腺藥物（ATD）、手術和碘-131共3種。對于老年甲亢、重度甲亢、甲亢性心臟病等病人，迄今國內外許多專著和“指南”都要求預先用ATD使甲狀腺功能正?；蚝棉D后，再用碘-131治療。這種要求對于保證病人的安全可能是有益的。但是，臨床上常會遇到不宜用ATD治療的重度甲亢、甲亢性心臟病、甲亢合并有肝功明顯異常和/或黃疸、甲亢合并有重度血細胞減少等病人，這些病人為難治性重度甲亢病人。這些病人往往病情危重，不能用ATD或手術治療，怎么辦？實踐證明，對這些病人，在綜合治療的基礎上及時用碘-131治療甲亢是比較安全有效的療法，對某些危重甲亢病人甚至是惟一挽救生命的療法。

碘-131能夠安全有效地治療難治性重度甲亢的依據是基于碘-131的生物學特點。碘-131是一種放射性核素，它的物理半衰期為8.05天，衰變時發(fā)出乙種和丙種射線，其中90%以上是乙種射線。實驗證明，碘-131的特點是口服進入人體后大部分停留在甲狀腺內，其余多由尿排出，其他臟器受照射劑量很小。衰變產生的乙種射線通過電離作用破壞甲狀腺細胞。乙種射線在甲狀腺內的平均射程只有1～2毫米，所以它的電離作用只限于甲狀腺組織本身，一般不會對其周圍組織造成輻射損傷。人體一次全身照射小于0.5Gy時，一般沒有可見的臨床效應，受照射者沒有癥狀，骨髓造血功能一般沒有損傷，對外周血中血細胞成分及心、肝、腎等臟器的功能都沒有明顯的不良影響。

解放軍307醫(yī)院核醫(yī)學科的臨床經驗證明，碘-131治療嚴重的甲亢性心臟病、甲狀腺大于80克的甲亢以及甲亢合并明顯白細胞減少（<3.0×109/升）、血小板減少（<60.0×109/升）、全血細胞減少、ATD致急性粒細胞缺乏癥、原發(fā)性血小板減少性紫癜、ALT升高、黃疸、慢性活動性乙型肝炎、肝硬化、紅斑狼瘡性腎病、PTU引起的小血管炎腎炎、肺結核、糖尿病等都安全有效。對那些不能用ATD或手術治療的重度甲亢病人，碘-131治療是最佳的選擇，甚至是惟一的救命措施，應及時使用。

對治療后的甲減問題需要辯證認識

丁勇指出，甲狀腺功能減低（簡稱甲減）是碘-131治療甲亢后常見的并發(fā)癥，老布什在接受碘-131治療幾個月后也出現了甲減，于是采用了甲狀腺素替代治療。國外報告，碘-131治療甲亢后早期（1年內）約有20％左右的病人發(fā)生甲減，晚期（1年后）每年增加2%～3％的甲減患者，10年后能達到50％～70%左右，甚至認為甲減是碘-131治療甲亢后難以避免的結果，而不是碘-131治療甲亢后的并發(fā)癥。而國內很多醫(yī)院的醫(yī)生對此認識還不夠充分，仍然有不少醫(yī)生因為害怕出現甲減，而不敢給病人進行碘-131治療，使很多本來可以治愈的甲亢病人失去了治療機會。

對于治療后出現的甲減，完全可以通過甲狀腺素替代治療維持正常生活起居，就像老布什那樣。通常情況下，可以口服甲狀腺素片，根據甲狀腺素水平化驗結果來調整藥物劑量，這種方式簡便易行。通過替代治療，不僅可以維持甲狀腺的正常功能，使患者和正常人一樣地生活、工作和學習，還可以為育齡婦女帶來妊娠和分娩的機會。此外，約半數早期甲減病人用甲狀腺素治療一段時間后，甲狀腺功能可以恢復到正常而停用甲狀腺素。

因此，我們應該全面認識碘-131治療甲亢后出現的甲減，雖然難以避免，但非人人皆得，而且是可以用藥物治療的。一些病人和醫(yī)生因對甲減顧慮重重，不愿及時用碘-131治療，患者長期因病不能正常工作，生活質量低下。而部分合并房顫的患者，有的發(fā)生腦梗死引起偏癱，有的發(fā)生甲亢性心臟病猝死，實在是認識上的誤區(qū)造成的苦果。

丁勇最后強調，與ATD治療比較，碘-131治療甲亢安全有效、經濟簡便、成本低且效益高，如果用碘-131治療全國現有的1400萬甲亢病人，可以節(jié)約人民幣約274.2億元。在適用范圍上，碘-131不僅可治療大多數成年甲亢病人，還可作為二線方法治療青少年及兒童甲亢；對于有嚴重并發(fā)癥者，更應盡早用碘-131治療。近年來，雖然我國已有越來越多的醫(yī)生和病人選用碘-131治療甲亢，但和國外相比，在認知程度和實際應用方面，都還有相當大的差距。最近發(fā)表的一項調查數據表明，在我國178名內分泌科醫(yī)師中首選碘-131治療甲亢最常見類型Graves?。℅D）者僅占0.6%，而碘-131治療非毒性結節(jié)性甲狀腺腫（NTNG）開展得就更少了。這說明，要推廣碘-131治療良性甲狀腺病，還需要加強學術交流，求得更多共識，以使更多病人盡早受益。