《傷寒論》脈學(xué)初探

《傷寒論》關(guān)于脈診的原文共有146條，約占全文的1／3強(qiáng)。古本《傷寒論》中尚有“辨脈法”（34條）＊和“平脈法”（42條）兩篇脈法的專(zhuān)論，可見(jiàn)仲景對(duì)脈診十分重視。再檢閱《傷寒論》每篇的命題來(lái)看，又均以“辨某某病脈證并治”為篇名，說(shuō)明其診疾論病乃是以脈、證、治三者相結(jié)合的。由此可知，《傷寒論》診察疾病的方法，是以“四診合參”進(jìn)行憑脈辨證，因證擇方。這個(gè)有機(jī)聯(lián)系的全過(guò)程，自然地形成了一套完整的“辨證論治”理論體系。

綜觀全論的脈診原文，約可概括為辨別證候、闡發(fā)病機(jī)、指導(dǎo)治療、判斷預(yù)后四個(gè)方面的臨床意義。茲分述于后：

一、辨別證侯

論中以脈診來(lái)辨別證候的，有辨六經(jīng)主證，有辨病名，有辨病性，有辨病位，雖然其所辨不同，但都是以脈診來(lái)規(guī)定其特定意義則是完全一致的。

（一）辨主證

《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)之為病，脈浮，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒。”（1）傷寒三日，陽(yáng)明脈大。（191）“傷寒脈弦而細(xì)，頭痛發(fā)熱，屬少陽(yáng)?！保?66）“傷寒脈浮而緩，手足自溫者、系在太陰…”（278）“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐也?！保?81）傷寒脈微而厥，至七八日腹冷，其人躁無(wú)暫安時(shí)者，此為臟厥…?！保?38）

凡上述六經(jīng)主證的脈法，是辨別主證的關(guān)鍵所在。比如，太陽(yáng)病具有頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒的表證，則必須有“脈浮”的表脈。相反如具上述表證而沒(méi)有脈浮的表脈，那就不能成為太陽(yáng)表證。再如，少陰病的“脈微細(xì)”，一般地說(shuō)，微為氣虛，細(xì)乃血少，微細(xì)之脈并見(jiàn)，反映少陰病是氣血虛弱的全身性功能低下的病癥，故病者精神不支而欲寐?？梢?jiàn)，六經(jīng)的主證和主脈有其內(nèi)在的聯(lián)系，兩者必然是（當(dāng)然也有脈證不符的情況）以一定的病機(jī)所決定的。有是證必有是脈，六經(jīng)脈法皆然，余者以此類(lèi)推。

（二）辨病名

《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)病，發(fā)熱，汗出，惡風(fēng)，脈緩者，名為中風(fēng)?！薄疤?yáng)病，或已發(fā)熱，或未發(fā)熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽(yáng)俱緊者，名曰傷寒?！薄啊L(fēng)溫為病，脈陰陽(yáng)俱浮?！?/p>

如上所述的“緩”、“緊”、“浮”三種脈象，是如何在辨別病名上起決定性作用的?因?yàn)槿绻?yáng)中風(fēng)表虛證，具有發(fā)熱汗出惡風(fēng)的主癥，若其脈不緩而數(shù)，那疾病的本質(zhì)就變成了風(fēng)熱表實(shí)證。又如傷寒脈浮，因?yàn)轱L(fēng)寒束表，衛(wèi)陽(yáng)郁遏，正氣抗邪有力，脈象應(yīng)當(dāng)是浮緊有力。假如具有傷寒表實(shí)之證，其脈不緊而緩或弱，無(wú)疑就是表兼里虛證，這顯然又不能診斷為傷寒表實(shí)證。所以，脈象在“脈證合參”的前提下，它對(duì)病名是有定性的作用的。至于風(fēng)溫脈陰陽(yáng)俱浮，而在臨床上應(yīng)當(dāng)是脈浮數(shù)，即吳鞠通所說(shuō)的“不緩不緊而動(dòng)數(shù)”的意思。再結(jié)合原文116條“形作傷寒，其脈不弦緊而弱，弱者必渴……弱者發(fā)熱脈浮，解之當(dāng)汗出愈”的精神，前后印證，風(fēng)溫脈陰陽(yáng)俱浮的浮數(shù)脈就一目了然了。

（三）辨病性

《傷寒論》說(shuō)：“脈浮者，病在表…”（51）“傷寒四五日，脈沉而喘者，沉為里?！保?23）“傷寒脈遲。。。脈遲為寒?！保?33）“病人脈數(shù)，數(shù)為熱……”（126）“尺中脈微此里虛……”（49）“陽(yáng)明病，譫語(yǔ)，發(fā)潮熱，脈滑而疾者小承氣湯之……”（219）

如上所述，浮脈主表，沉脈主里；遲脈主寒，數(shù)脈主熱；微細(xì)屬虛，滑疾屬實(shí)。這是論中以脈診辨病性的基本規(guī)律。若再?gòu)娜摰拿}法和臨床實(shí)際來(lái)推論，雖然以浮沉分表里，遲數(shù)辨寒熱，但又當(dāng)視其脈象相兼而定。例如浮緊為表寒，浮數(shù)為表熱：沉數(shù)屬里熱，沉緊屬里寒等，這樣把兩種脈象結(jié)合起來(lái)，才更切合臨床實(shí)際。

（四）辨病位

《傷寒論?辨脈法》說(shuō)：“寸口脈，浮為在表，沉為在里，數(shù)為在腑，遲為在臟……”此即以浮沉遲數(shù)來(lái)測(cè)定病變的部位。程知說(shuō)：“軀殼之外，榮衛(wèi)為表，軀殼之內(nèi)，臟腑為里，故以浮沉別之?！薄峨y經(jīng)‘九難》說(shuō)：“何以別知臟腑之病?然數(shù)者腑也，遲者臟也，數(shù)則為熱，遲則為寒，諸陽(yáng)為熱，諸陰為寒，故以別知臟腑之病也?！币陨纤?，就一般而言，以脈之浮沉遲數(shù)，配合表里臟腑，是言其常，而不是言其變。不過(guò)，浮沉定表里似無(wú)可

非議，而遲數(shù)定臟腑則多有疑義，如程知說(shuō)：“傷寒中之傳變，亦有數(shù)而入臟，遲而腑。”程氏之見(jiàn)，似乎是常中之變，表面看來(lái)是相矛盾，而實(shí)質(zhì)上是一致的。因此不論臟腑表里，都可出現(xiàn)浮沉遲數(shù)的現(xiàn)象，這應(yīng)當(dāng)是屬于變法的范疇，那就不能從文字表面拘執(zhí)。所以，讀仲景書(shū)既要知常也要達(dá)變，只有知常達(dá)變，方可了然于胸中，運(yùn)用于臨床。

二、闡述病機(jī)

論中以脈法來(lái)提示病機(jī)，這一精神貫穿于《傷寒論》的全部脈法之中，它啟示醫(yī)者通過(guò)脈象來(lái)揣測(cè)病機(jī)，而不是孤立地就脈論脈，那就會(huì)失卻仲景脈法的原旨。

《傷寒論》說(shuō)：“太陽(yáng)中風(fēng)，陽(yáng)浮而陰弱，陽(yáng)浮者，熱自發(fā)，陰弱者，汗自出……”（12）“趺陽(yáng)脈浮而澀，浮則胃氣強(qiáng)，澀則小便數(shù)，浮澀相搏，大便則硬，其脾為約，麻子仁丸主之?！保?49）

上述兩條，一者以脈表明太陽(yáng)表虛之理，一者以脈解釋脾約之機(jī)。前者以陽(yáng)浮陰弱之脈說(shuō)明衛(wèi)強(qiáng)營(yíng)弱而自發(fā)熱，自汗出的病機(jī)；后者以浮澀之脈說(shuō)明胃熱津傷脾不能轉(zhuǎn)輸而約束的大便難證，又如癥象陽(yáng)旦的“寸口脈浮而大，浮為風(fēng)，大為虛，風(fēng)則生微熱，虛則兩痙攣……”（30）等，都是只提脈象以概病機(jī)。論中此類(lèi)條文，示人從脈象去領(lǐng)悟病機(jī)，而不能言脈不言病，不然則失去了實(shí)際意義。

（二）辨病欲愈

《傷寒論》說(shuō)：“傷寒三日，少陽(yáng)脈小者，欲已也。”（271）“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，脈陽(yáng)微陰澀而長(zhǎng)者，為欲愈?！保?74）“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也……”（287）“少陰中風(fēng)，脈陽(yáng)徽陰浮者，為欲愈?！保?90）

傷寒三陽(yáng)病不傳而欲愈，脈象多由浮緊急數(shù)而轉(zhuǎn)脈小，是病不內(nèi)傳欲已之征。三陰病欲愈，由陰轉(zhuǎn)陽(yáng)，脈緊去而暴微或脈長(zhǎng)，是正氣來(lái)復(fù)，脈象因之和緩充盈。

（三）辨生與死

《傷寒論》說(shuō)：“發(fā)汗多，若重發(fā)汗者，亡其陽(yáng)……脈短者死，脈自和者不死?！保?16）“傷寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所發(fā)潮熱，不惡寒，獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。若劇者，發(fā)則不識(shí)人，循衣摸床，惕而不安，微喘直視，脈弦者生，澀者死……”（217）“少陰病，下利，脈微者，與白通湯；利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之。服湯，脈暴出者死，微續(xù)者生?！保?15）

論中以脈決生死者，一為治不如法，以致津傷脈短者多難治或死，脈自和為津液未傷可生；一為陽(yáng)熱之極，脈弦為正可勝邪者生，澀為熱灼津竭者多難治或死；一為陰寒之極，脈暴出是正氣驟脫，脈微數(shù)是正氣尚存。總之，脈證相符可生，脈證不符多難治或死，久病正氣不足脈應(yīng)顯虛，脈反實(shí)者多是病進(jìn)?？偟脑瓌t是脈證相符，有是證即有是脈，預(yù)后多良好；脈證不符，證與脈相反，預(yù)后多不良。

前已述及，仲景脈診的涵義是多方面的，內(nèi)容極為廣泛而深刻。要領(lǐng)悟其精神實(shí)質(zhì)，應(yīng)重在“脈證合參”，切不可膠柱鼓瑟。尤其是初學(xué)者，更應(yīng)結(jié)合臨床細(xì)心體會(huì)，使之更好地指導(dǎo)實(shí)踐。

本文旨在為初學(xué)者引路，亦就正于賢者，有教于我。不當(dāng)之處，請(qǐng)批評(píng)指正。