古今醫(yī)案談

在浩如煙海的祖國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)資料中，有著大量的醫(yī)案。所謂醫(yī)案，實(shí)際上就是中醫(yī)治病的原始記錄。在醫(yī)案內(nèi)，不僅確切記有病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、地址、發(fā)病時(shí)間、疾病癥狀，還如實(shí)地反映了醫(yī)生辨證施治、處方用藥的情況，病人服藥后的一系列變化、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后，以及醫(yī)生的學(xué)術(shù)思想等等。因此，可以說(shuō)醫(yī)案是我們祖國(guó)醫(yī)學(xué)寶貴遺產(chǎn)中的一個(gè)極為重要的組成部分。然而，如同醫(yī)學(xué)一樣，醫(yī)案的發(fā)展也經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的歷史時(shí)期。

中醫(yī)治病有醫(yī)案，最早可見(jiàn)于二千多年前的《周禮·夭官》篇，里面寫著"醫(yī)師掌醫(yī)之政令，聚毒藥以供醫(yī)事；凡幫之疾病者，有瘡瘍者，造焉，則使醫(yī)分而治之。歲終，則稽其醫(yī)事，以制其食：十全為上，十失一次之，十失二次之，十失三次之，十失四為下。"這就很清楚地告訴我們，當(dāng)時(shí)醫(yī)生治病已經(jīng)有了關(guān)于疾病名稱和治療結(jié)果的記錄。每到年終的時(shí)候，醫(yī)務(wù)長(zhǎng)就根據(jù)醫(yī)案所載錄的實(shí)際情況，來(lái)評(píng)定各個(gè)醫(yī)生治療疾病的成績(jī)，然后依據(jù)成績(jī)的優(yōu)劣，確定他們等級(jí)的高低，分別給予不同的薪俸。

《周禮·夭官》篇中雖然已經(jīng)提到有關(guān)醫(yī)案的記載，但尚無(wú)醫(yī)案的具體內(nèi)容。比較完整、且有一定具體內(nèi)容的醫(yī)案，在漢代司馬遷所著的《史記》中才首次看到。司馬遷在《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》篇里，比較詳細(xì)地記載了公元前2世紀(jì)一個(gè)名叫淳于意的醫(yī)家治療各種疾病的25個(gè)醫(yī)案，也即當(dāng)時(shí)所稱的“診籍”。淳于意是山東臨甾人，因當(dāng)過(guò)齊國(guó)的大倉(cāng)長(zhǎng)，所以人稱“倉(cāng)公”。他從小喜歡醫(yī)學(xué)，后來(lái)拜公乘陽(yáng)慶為師，深得其術(shù)。在從事醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中，他認(rèn)為治病必須要有記錄，這樣不但可以檢驗(yàn)自己的切脈、辨證、治療是否確切，而且還可以把這種記錄流傳后世。因此，淳于意在醫(yī)案中記有病人的姓名、職業(yè)、地址、疾病的表現(xiàn)、切脈、辨證、治療的情況，以及疾病的轉(zhuǎn)歸、預(yù)后等等。尤為可貴的是，淳于意不僅記錄了治愈的病例，而且還真實(shí)地記錄了死亡的病例。這里僅介紹淳于意的一個(gè)醫(yī)案：齊王故為陽(yáng)虛候時(shí)，病甚，眾醫(yī)皆以厥(厥ju6決)。臣意診脈，明為痹(痹b1臂)，根在右脅下，大如覆杯，令人喘，逆氣不能食。臣意即以火齊粥且飲，六日氣下，即令更服丸藥，出入六日，病已。

司馬遷在《史記》中所記載的淳于意治療疾病的25個(gè)醫(yī)案，不僅是目前保存下來(lái)的我國(guó)醫(yī)學(xué)史上最古的、比較完整的醫(yī)案，就是在世界醫(yī)學(xué)史上，也是現(xiàn)存最珍貴的歷史資料。

宋代以前，書籍的流傳主要依靠輾轉(zhuǎn)傳抄，因此醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的整理和著述新書是一項(xiàng)相當(dāng)艱巨的工作。更況大量的醫(yī)案卷帙浩繁，在這種歷史條件下，古代醫(yī)家的醫(yī)案難以被保存和流傳也是很自然的。如漢代的張仲景、唐代的孫思邈等，雖然他們都有著作流傳至今，然而完整的醫(yī)案卻沒(méi)能保存下來(lái)。只是在他們的一些著作中還能看得出醫(yī)案的痕跡。諸如張仲景的《傷寒論·太陽(yáng)篇》第30條“證象陽(yáng)且”，《金圓要略·痰飲咳嗽篇》服小青龍湯后的五種變化，藥隨癥轉(zhuǎn)，這些可能都是張仲景原來(lái)的醫(yī)案。

自從宋代活版印刷術(shù)發(fā)明以后，有力地促進(jìn)了醫(yī)學(xué)著作的出版和傳播，宋代以后的醫(yī)著大多附有醫(yī)案。宋代名醫(yī)許叔微的《本事方》上所載附的醫(yī)案，楚楚可觀。如“鄉(xiāng)里有一姓京的人，以賣繩為職業(yè)。在他三十歲那年，生了一場(chǎng)病。發(fā)病初期僅感到怕冷，稍微有些出汗，脈弱，于是醫(yī)生就給他服麻黃等藥。服藥后雖然出了很多汗，但仍發(fā)熱不退，并且感到心慌、心跳、失眠。后來(lái)又出現(xiàn)全身筋肉跳動(dòng)，講胡話，神志不清，醫(yī)生又認(rèn)為病已有了轉(zhuǎn)化，屬于'風(fēng)病'了，想用熄風(fēng)的藥物來(lái)治療。但許叔微卻認(rèn)為，這些癥狀的出現(xiàn)，都是因?yàn)槌龊固嘣斐傻?。漢代名醫(yī)張仲景曾經(jīng)說(shuō)過(guò)'脈微弱汗出惡風(fēng)者，不可服大青龍揚(yáng)，服之則筋惕肉潤(rùn)，此為逆也'。因此只有給予服真武湯才能得救。于是就給以服真武湯三劑，三劑后又給予服清心九，沒(méi)過(guò)幾天，病人就完全好了”。在這則醫(yī)案中，不僅記載有病人的姓名、地址、職業(yè)、發(fā)病時(shí)間、初病時(shí)的癥狀、前醫(yī)的用藥治療情況及服藥后的病情變化，還有許叔微根據(jù)古代醫(yī)家的經(jīng)驗(yàn)，自己的心得體會(huì)，進(jìn)行辨證論治及治療后的一系列情況。

古今醫(yī)案談（續(xù)）

到明代，醫(yī)案有了進(jìn)一步的發(fā)展，出現(xiàn)了許多專門記載醫(yī)案的著述，如薛已的《薛氏醫(yī)案》；江罐的《名醫(yī)類案》等等。對(duì)于醫(yī)案的格式、內(nèi)容也提出了進(jìn)一步的確切要求。明代醫(yī)家韓矜就在他的《韓氏醫(yī)通》中明確指出，寫醫(yī)案要有一定的式樣。即：“某處有某人，某年、月、日填寫醫(yī)案一宗，按次填寫望形色、聞聲音、問(wèn)情狀、切脈理、論病原、治方術(shù)”。他并把這種式樣稱之為“六法兼施”。由此可見(jiàn)，明代的醫(yī)案已在醫(yī)著中占有了一定的地位，且已把它作為一門學(xué)問(wèn)來(lái)加以研究了。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，對(duì)醫(yī)案的要求也更高了。清初，當(dāng)時(shí)的名醫(yī)喻嘉言在他寫的《寓意草》一書中，對(duì)醫(yī)案的寫法就提得更加具體、完整，并把它叫做“議病式”。他的“議病式”中包括：“某年某月，某地某人，年紀(jì)若干。形之肥瘦長(zhǎng)短若何，色之黑白枯潤(rùn)若何，聲之清濁長(zhǎng)短若何，人之形態(tài)苦樂(lè)若何。病始何日，初服何藥，次后再服何藥，某藥稍效，某藥不效。時(shí)下晝夜孰重，寒熱孰多，飲食喜惡多寡，二便滑澀無(wú)有。脈之三部九候，何候獨(dú)異，二十四脈中何脈獨(dú)見(jiàn)，何脈兼見(jiàn)。其痘或內(nèi)傷，或外傷，或兼內(nèi)外。依經(jīng)斷為何病，其標(biāo)本先后何在。汗吐下和寒溫補(bǔ)瀉何施，其藥宜用七方中何方，十劑中何劑，五氣中何氣，五味中何味。以何湯名為加減和合，其效驗(yàn)在于何時(shí)。一一詳明，務(wù)令纖毫不爽。"喻嘉言的”議病式“的確是相當(dāng)?shù)耐晟屏?。里面不僅記有病人的姓名、年齡、地址、就診日期、人的長(zhǎng)短肥瘦、皮膚的情況、聲音的高低、情緒的變化、發(fā)病的時(shí)間等。還有發(fā)病后的情況，用藥后的病情變化，以及飲食、大小便、脈象等情況。然后根據(jù)中醫(yī)基本理論進(jìn)行辨證施治，選方投藥。最后還提出應(yīng)在什么時(shí)候來(lái)檢驗(yàn)治療效果。

清代的醫(yī)案，不僅在質(zhì)量上超過(guò)了前代，而且數(shù)量之多及形式的多樣化也是前所未有的。諸如《臨證指南醫(yī)案》、《柳選四家醫(yī)案》、《張聿青醫(yī)案》、《王孟英醫(yī)案》……，真是不勝枚舉。但其中影響最大的，當(dāng)首推江南名醫(yī)葉天士的《臨證指南醫(yī)案》。在這部醫(yī)案里，詳細(xì)記有葉天士治療各種疾病的近二千多個(gè)醫(yī)案。這些醫(yī)案中的分析，理論相當(dāng)精辟，有時(shí)論理雖僅幾句，但往往能在全案中起到畫龍點(diǎn)睛的作用，使人閱后贊賞不已。立法處方方面既有一定法度，又能靈活變化，選藥恰到好處?，F(xiàn)列舉葉天士治療慢性菌痢的一則醫(yī)案如下：“許，二四，痢疾一年，已浮腫溺澀，古稱久痢必傷腎。月前用理陰煎不應(yīng)，詢及食粥吞酸，色瘁脈儒。中焦之陽(yáng)日備，水谷之濕不運(yùn)。仍辛溫以蘇脾陽(yáng)，佐以分利，用胃苓湯去甘草加益智。”這則醫(yī)案，筆墨雖少，卻非常精辟?；颊咝彰⒛挲g、病程、前醫(yī)用藥后的病情變化，目前癥狀、辨證施治、處方用藥以及論理，都講得一清二楚。因此曾有人贊譽(yù)葉天土的醫(yī)案說(shuō)：“若要金針暗度，全仗葉案搜尋”。

葉天士的醫(yī)案固然寫得非常出色，但與現(xiàn)在的中醫(yī)醫(yī)案相比，不免為之遜色。它不僅保持了中醫(yī)傳統(tǒng)的辨證施治的特點(diǎn)，而且增加了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的診斷結(jié)果。這對(duì)促進(jìn)中西醫(yī)的結(jié)合，加快醫(yī)學(xué)發(fā)展的步伐，無(wú)疑起了很好的作用。

醫(yī)案不單純是中醫(yī)治病的原始記錄。更為重要的是醫(yī)案中保存著大量祖國(guó)醫(yī)學(xué)治療疾病的豐富經(jīng)驗(yàn)，是祖國(guó)醫(yī)學(xué)的一份寶貴遺產(chǎn)。正是由于醫(yī)案的存在，才能使歷代行之有效的治療方法得以流傳至今。也正是由于這些醫(yī)案的存在，得使后世醫(yī)家從中受到啟發(fā)，開(kāi)闊思路，總結(jié)提高。