明清醫(yī)家論治骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)臨床理論的發(fā)展

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)史 明清 痹證 骨關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)藥療法

摘要：本文從明清中醫(yī)古籍入手，研究這一時期中醫(yī)治療骨痹(骨關(guān)節(jié)炎)的理論發(fā)展與創(chuàng)新。本研究在大量古今中醫(yī)文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，以明清醫(yī)家論治骨痹的著作、方藥、醫(yī)案為主要辨析依據(jù)，通過對其文獻(xiàn)的搜集、整理，并建立數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，運(yùn)用數(shù)理統(tǒng)計方法，進(jìn)行分析歸納。研究顯示，明清醫(yī)家治療骨痹是在前人的基礎(chǔ)上，以“腎實則骨有生氣”、“痹有瘀血”、“久病入絡(luò)”理論作為指導(dǎo)理論，從而形成了其治療原則的特色，如“補(bǔ)肝腎以壯筋骨”、“活血化瘀以止痛”、“補(bǔ)火通陽以散寒濕”的原則。

骨關(guān)節(jié)炎(Osteoarthristis,簡稱OA)是一種多發(fā)于中老年人的慢性、變性性風(fēng)濕性疾病，其發(fā)病呈世界性分布，是最常見的關(guān)節(jié)炎。OA在古代也普遍存在，考古所見原始人的遺骨中，就發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)增生的。目前西醫(yī)對此病尚無特效治療，多依靠非甾體類藥物減輕局部疼痛，但這類藥物長期服用，會引起嚴(yán)重的毒副作用，如胃潰瘍、胃出血、肝腎損害等。而運(yùn)用中醫(yī)藥在治療OA方面卻能取得較好的療效。因此本文從OA臨床研究的實際出發(fā)，搜集和整理明清時期有關(guān)治療OA的文獻(xiàn)資料，以醫(yī)家的著作、方藥、醫(yī)案為辨析依據(jù)，從醫(yī)學(xué)的連續(xù)性、滲透性、發(fā)展性方面探討這一時期中醫(yī)治療OA的指導(dǎo)理論，為中醫(yī)治療OA選方用藥，提供新的思路和借鑒。

根據(jù)OA在臨床上以緩慢性關(guān)節(jié)疼痛，僵硬，腫大，伴關(guān)節(jié)功能障礙等為主要表現(xiàn)；它主要影響人體可動關(guān)節(jié)的病位特點，如髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、頸椎、腰椎等。該病可屬于中醫(yī)“痹證”、“骨痹”等范疇，通過分析、研究《普濟(jì)方》、《奇效良方》、《醫(yī)方類聚》、《本草綱目》、《景岳全書》、《臨證指南醫(yī)案》、《張氏醫(yī)通》、《雜病源流犀燭》、《醫(yī)宗金鑒》、《醫(yī)門法律》、《證治匯補(bǔ)》、《醫(yī)碥》、《醫(yī)級》、《醫(yī)林改錯》、《類證治裁》等34部明清時期的中醫(yī)古籍，可以發(fā)現(xiàn)，由于明清時期在中醫(yī)基礎(chǔ)理論與臨證實踐的飛躍發(fā)展，其在痹證治療理論上有三個重大發(fā)展，并成為論治骨痹的主要指導(dǎo)思想。

“腎主骨”理論的成熟

“腎主骨”理論早在《內(nèi)經(jīng)》中就已提出。如《素問·上古天真論》中指出：“三八，腎氣平均，筋骨勁強(qiáng)……四八，筋骨隆盛，肌肉滿壯；五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白；七八，肝氣衰，筋不能動，天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極；八八，則齒發(fā)去?！边@是對人體生命活動規(guī)律及其骨骼發(fā)育、退化、衰老過程的最早的認(rèn)識。并應(yīng)用這一理論對骨痹病因病機(jī)的闡釋，如《素問·逆調(diào)論》曰：“是人者，素腎氣勝，以水為事，太陽氣衰，腎脂枯不長……腎者水也，而生于骨，腎不生，則髓不能滿，故寒甚至骨也，所以不能凍栗者，……病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也?！边@些說明了腎氣虛弱是發(fā)生骨痹的內(nèi)在機(jī)制。而“腎主骨”理論的成熟階段在明清時期，表現(xiàn)有二：①楊清叟根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“腎主骨”的理論，結(jié)合自己的體會，認(rèn)為骨癰疽的根源是腎虛，提出了“腎實則骨有生氣”的論點(《外科集驗方·服藥通變方第一》［1］)具體地闡明了腎與骨在生理、病理上的密切關(guān)系，這是《內(nèi)經(jīng)》“腎主骨”理論，經(jīng)1500年的實踐檢驗后的再總結(jié)。②明清命門學(xué)說大盛，影響到骨傷科領(lǐng)域，突出表現(xiàn)在醫(yī)家開始重視補(bǔ)腎與治傷的關(guān)系，正如薛己謂“筋骨作痛，肝腎之氣傷也”。(《正體類要·主治大法》［2］)薛氏用補(bǔ)腎法治傷在實踐中取得了重大成功。明清基礎(chǔ)理論的發(fā)展，繁榮了這一時期傷骨科的學(xué)術(shù)爭鳴，而“腎實則骨有生氣”的學(xué)術(shù)觀點并進(jìn)一步被推崇，從而成為明清時期論治骨痹的理論依據(jù)。如溫補(bǔ)學(xué)派的代表醫(yī)家張景岳在論治痹證時指出“陽非有余，真陰不足”。王肯堂在《證治準(zhǔn)繩·雜病》［3］中對于頸項強(qiáng)痛病因病機(jī)的認(rèn)識：“人多有挫閃，及久坐失枕而致，頸項不可轉(zhuǎn)移者，由腎虛不能生肝，肝虛無以養(yǎng)筋，故機(jī)關(guān)不利?！睆堣丛凇稄埵厢t(yī)通·諸痛門》中論膝痛記載：“膝者，筋之府，無有不因肝腎虛者，虛者風(fēng)寒濕氣襲之?！薄缎l(wèi)生寶鑒》云：“老年腰膝久痛，牽引少腹兩足，不堪步履，奇經(jīng)之脈，隸于肝腎為多?！币陨现T家的論述都強(qiáng)調(diào)了肝腎虛弱是骨痹發(fā)生的內(nèi)在原因。

由于“腎主骨”理論的成熟，從而確立了從肝腎論治骨痹的治則。

在宋元時期，對骨痹的治療已開始重視和廣泛使用補(bǔ)腎填精藥。這一點可以從宋元時期幾部大型的方書中找到依據(jù)。最具代表性的當(dāng)屬宋代御纂醫(yī)學(xué)著作《圣濟(jì)總錄》?！妒?jì)總錄·諸痹門》中，對骨痹的病因病機(jī)的認(rèn)識，悉遵經(jīng)旨，做了進(jìn)一步的闡釋，對骨痹的病機(jī)除強(qiáng)調(diào)腎氣衰弱外，還補(bǔ)充了髓少筋燥這一病機(jī)特點。此書共收載治痹方劑百余首，其中治骨痹方20余首，方中“補(bǔ)肝腎以壯骨”法的運(yùn)用主要體現(xiàn)在以下3個方面：①主治證候：書中所載大部分方劑的主治證候是腎臟氣虛、腎臟久虛或腎臟中風(fēng)寒濕而致骨痹，突出了腎虛骨痹一型。②方劑命名：治療骨痹的方劑如石斛丸、補(bǔ)腎熟干地黃丸等，其所用方名多以補(bǔ)腎填精藥冠名，強(qiáng)調(diào)了補(bǔ)腎填精藥的君藥地位。③方藥組成：每首方劑的組成除運(yùn)用了大量的補(bǔ)肝腎藥外，還增加了養(yǎng)血柔陰的藥物聯(lián)合配伍。最常用熟干地黃、杜仲、牛膝、川斷、胡桃肉、肉蓯蓉、石斛、山茱萸等。

明清以降，命門學(xué)說和溫補(bǔ)學(xué)派的興起，尤其“腎實則骨有生氣”理論的形成，極大地鞏固了“補(bǔ)腎填精”治則的地位。溫補(bǔ)學(xué)派代表醫(yī)家張景岳學(xué)驗俱豐，在對《內(nèi)經(jīng)》論痹的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床，提出了“陽非有余”及“真陰不足”、“人體虛多實少”［6］等論點，形成了他在治療上注重補(bǔ)益真陰元陽，慎用寒涼及攻伐之品的風(fēng)格。并創(chuàng)制三氣飲、大防風(fēng)湯、易老天麻丸之類方劑，囑“治痹之法，惟此為最”。景岳之后的清代醫(yī)家張璐在治療痹在骨時，選安腎丸，藥用小茴香、補(bǔ)骨脂、續(xù)斷、山藥之類。葉天士治療久痹正虛者，認(rèn)為“肝腎下病，必連及奇經(jīng)八脈”，以通補(bǔ)奇經(jīng)獨辟治徑，從奇經(jīng)論治，喜用龜版、枸杞、寄生、鹿角膠等血肉有情之品，以通補(bǔ)任督，使肝腎受蔭，經(jīng)脈舒緩。林佩琴論治痹病，以《內(nèi)經(jīng)》為本，博采歷代醫(yī)家精論，強(qiáng)調(diào)痹病以正虛為主，治法補(bǔ)助真元，宣通脈絡(luò)，提出治療苦痛徹骨的骨痹，選安腎丸，藥用肉桂、巴戟天、山藥、石斛、肉蓯蓉、補(bǔ)骨脂等；治老人虛人腰痛，不能轉(zhuǎn)側(cè)者，用二至丸或立安丸，杜仲、鹿角、鹿茸等是其首選?？傊?，治療骨痹使用補(bǔ)肝腎壯骨法，經(jīng)千百年臨床實踐的反復(fù)驗證，充分說明了此法具有確切療效。

“痹有瘀血”理論的突破

瘀血理論肇始于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”《神農(nóng)本草經(jīng)》中記載了消瘀血、通血脈、除血痹功效藥物70余種，為活血化瘀法在臨床中的應(yīng)用奠定了藥物學(xué)基礎(chǔ)。在晉代時期，已開始重視溫經(jīng)活血方藥的運(yùn)用，從葛洪《肘后備急方·卷三》中可見，治療痹痛的虎骨膏、獨活酒等，選用丹參、川芎、當(dāng)歸、牛膝等活血藥，配伍辛熱通經(jīng)止痛的附子、細(xì)辛、烏頭為特點。隋唐時期治療痹痛則突出

了對酒的應(yīng)用，如麻子酒、魯公酒等；且在藥酒組成中也用了大量的活血化瘀藥物。《外臺秘要·卷十九》中特別介紹了四物湯加附子治療“風(fēng)濕百節(jié)疼痛，不可屈伸”。深刻反映了這段歷史時期，對痹證的治療，以活血補(bǔ)血為主，祛風(fēng)濕止疼痛為輔的治療原則。至宋元時代，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》的“血行不得近其空，故為痹厥也”之旨，認(rèn)為氣滯血凝是其病機(jī)關(guān)鍵，制定了活血祛風(fēng)、寒溫并用、健脾利濕等更趨精細(xì)的辨證方法。明清時期，隨著對氣血理論在人體生理作用和病理變化的探討更加深化，使瘀血學(xué)說日臻完善起來。對瘀血學(xué)說貢獻(xiàn)最大的當(dāng)屬清代醫(yī)家王清任。王氏重視實踐，勇于創(chuàng)新，認(rèn)為“治病之要，在明白氣血”，并創(chuàng)制了一系列補(bǔ)氣活血逐瘀方劑，有相當(dāng)實用價值。他在《醫(yī)林改錯·卷下》［9］中明確提出了“痹有瘀血”的學(xué)術(shù)論點，他提示用活血化瘀法治療痹證時說：“總滋陰，外受之邪歸于何處?總逐風(fēng)寒去濕熱，已凝之血，更不能活。如水遇風(fēng)寒，凝結(jié)成冰，冰成，風(fēng)寒已散。明此義，治痹證何難?……用身痛逐瘀湯?！蓖跚迦卧诒宰C論治方面的貢獻(xiàn)，在于開拓了醫(yī)家的思路，為活血化瘀法在痹病臨床上更廣泛的應(yīng)用樹立了典范。使得明清時期對“瘀血理論”探討更加深入，在痹痛治療上緊緊圍繞活血化瘀、宣通經(jīng)絡(luò)這一核心進(jìn)行施治。

“久病入絡(luò)”理論的創(chuàng)新

“久病入絡(luò)”理論的首倡者是溫病大家葉天士?！杜R證指南醫(yī)案·痹》中，記載了葉氏治療痹證的醫(yī)案共75例，這些醫(yī)案基本反映了葉氏辨治痹證的學(xué)術(shù)思想和實踐經(jīng)驗，特別是“久病入絡(luò)”這一理性認(rèn)識的提出，發(fā)展了中醫(yī)理論，為痹證的治療開辟了新的思路，產(chǎn)生了較大的影響。他說：“初病濕熱在經(jīng)，久則瘀熱入絡(luò)。”體現(xiàn)在痹證的論治上，他指出：“風(fēng)寒濕三氣合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡(luò)，蓋有諸矣。倘失其治，多年氣衰，延至廢棄沉疴。”(《痹》“張案”)久病絡(luò)病，葉氏主張從絡(luò)論治，“醫(yī)不明治絡(luò)之法，則愈治愈窮矣”(《諸痛》“龐案”)。絡(luò)虛邪留，痰瘀互結(jié)，病勢頑固，顯然草木之劑難能為功，必用精靈走竄之“搜剔動藥”方能透絡(luò)達(dá)邪。如“鮑案”患周痹數(shù)十年，用蜣螂蟲、全蝎、地龍、山甲、蜂房、麝香大隊蟲類搜剔逐邪而效，“沈案”患肝陰虛瘧之痹，早服養(yǎng)肝息風(fēng)之方，夜飲逐瘀搜絡(luò)之劑通補(bǔ)交替，令人拍案叫絕。其法靈機(jī)活潑，歸納其用藥，主要有：①辛潤透絡(luò)：以辛香、辛咸之味與活血柔潤之品相伍，藥選歸尾、桃仁、新絳、紅花等治療痹久絡(luò)滯者。②辛溫宣絡(luò)：對于寒入脈絡(luò)之絡(luò)瘀病證，以辛溫、溫絡(luò)、活血之藥相合，多選桂枝、姜黃、歸身、降香等。③搜剔通絡(luò)：“每取蟲蟻迅速飛走諸類。俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通。”多用全蝎、穿山甲、地龍、蜂房等搜剔動藥與當(dāng)歸、桃仁、川芎等活血化瘀藥配伍應(yīng)用，治療結(jié)血牢固深入者。總之，葉氏將其獨特的奇經(jīng)辨證、久病入絡(luò)理論綜合運(yùn)用到痹證的辨證治療，特別是擅用通絡(luò)治痹之法貫穿全篇始末，實補(bǔ)前人之所未及，令后學(xué)者借鑒之處頗多。

綜上所述，明清時期由于醫(yī)學(xué)的飛躍發(fā)展，在理論上的重大發(fā)展與創(chuàng)新，使對骨痹病因病機(jī)的認(rèn)識，突破了明清之前的“腎氣虛弱，寒濕入骨”的局限，開創(chuàng)性地把“腎實則骨有生氣”理論、“痹有瘀血”理論、“久病久絡(luò)”理論運(yùn)用到對骨痹的治療中，從而使對骨痹的認(rèn)識上升到一個較高層次。

參考文獻(xiàn)

［1］韋以宗校.仙傳外科集驗方［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991：16.

［2］盛維忠.薛立齋醫(yī)學(xué)全書［M］.第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

［3］陸拯.王肯堂醫(yī)學(xué)全書［M］.第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：130.

［4］張民慶，等.張璐醫(yī)學(xué)全書［M］.第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：179.

［5］羅天益.衛(wèi)生寶鑒［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

［6］李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書［M］.第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：1009.

［7］葛洪.肘后備急方［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963.

［8］王燾.外臺秘要，影印本［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1955.

［9］王清任.醫(yī)林改錯［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1991.

［10］葉天士.葉天士醫(yī)學(xué)全書［M］.第1版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1996.

福建中醫(yī)學(xué)院(福州，350003)肖林榕 鄭紅