第八節(jié)破傷風

第八節(jié) 破傷風

破傷風是指先有破傷，風毒之邪由創(chuàng)口侵入而引起驚風的一種疾病。西醫(yī)亦叫破傷風。

其臨床特點是，有皮肉破傷史，有一定潛伏期，全身肌肉強直性痙攣、陣發(fā)性抽搐，抽搐間歇期全身肌肉仍緊張強直，伴有發(fā)熱，但神志清醒，多因并發(fā)癥而死亡。

破傷風病名首見于宋代《太平圣惠方》，云：“身體強直，口噤不能開，四肢顫抖，骨體疼痛，面目喁斜，此皆損傷之處中于風邪，故名破傷風?！?/p>

風毒之邪廣泛存在，不僅發(fā)生于皮肉破傷，手術(shù)中消毒不嚴格，或新生兒臍帶污染，或生產(chǎn)及流產(chǎn)處置不當，或褥瘡染毒，也可引起破傷風。外傷所致者，稱金創(chuàng)痙；產(chǎn)后發(fā)生者，稱產(chǎn)后痙；新生兒斷臍所致者，稱臍風攝口。

[病因病機]

病因為皮肉破傷，又感受風毒之邪。風毒之邪乘皮肉破傷之處侵襲人內(nèi)，風為陽邪，善行而數(shù)變，外風引動肝風內(nèi)動，風毒人侵日久，化熱化火，使臟腑失調(diào)，氣血失和，陰損及陽，甚至陰陽離決而死亡。

[診斷]

潛伏期：一般在10天左右，短者可1—2天，長者半月至2個月不等。臍帶染毒多在5—7天發(fā)病，故又稱七日風。潛伏期越短，病情越重，預后越差。

前驅(qū)期：時間較短，僅l一2天，表現(xiàn)有乏力，頭暈，頭痛，全身不適，咀嚼無力，畏寒低熱，煩躁不安，下頜稍感緊張，張口略感困難。反射亢進。創(chuàng)面多于陷無膿，周圍皮膚暗紅，有疼痛感和牽制感。

發(fā)作期：典型發(fā)作癥狀是肌肉強直性痙攣和陣發(fā)性抽搐。肌肉強直性痙攣，最初是咀嚼肌，依次為面肌、頸項肌、腹背肌、四肢肌群、膈肌和肋間肌。病人開始感到咀嚼不便，張口困難，隨后牙關(guān)緊閉，口角向外上方牽引，前額出現(xiàn)皺紋，雙眉舉起，呈苦笑面容。繼而頸項強真，頭向后仰，痙攣向四肢延伸，呈現(xiàn)不能坐起，頭后仰不能前屈，腰部前凸，稱為角弓反張。四肢肌肉收縮時，因屈肌比伸肌有力，肢體可出現(xiàn)屈膝、彎肘、半握拳等姿態(tài)。

膈肌和肋間肌痙攣，可出現(xiàn)呼吸困難，甚至窒息。直腸和膀胱痙攣可引起便秘和尿潴留。發(fā)作性抽搐是指病情嚴重者，在肌肉強直性痙攣中又出現(xiàn)全身肌肉陣發(fā)性抽搐，呈自發(fā)性、陣發(fā)性發(fā)作。

在抽搐間歇期患者的肌肉也呈痙攣狀，為本病抽搐的特點。亮光、聲音、風吹、飲水、觸動等都可引起抽搐發(fā)作。每次抽搐可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘。患者面色蒼白，口唇青紫，汗出淋漓，流涎，口吐白沫，牙齒有摩擦聲，呼吸氣促。

非典型發(fā)作的，僅出現(xiàn)破傷部位局部的肌肉強直，不延及全身。

病變后期，患者由于長期肌肉強直、痙攣、抽搐及攝人不足，致體力消耗，面色光白，營養(yǎng)不良，水、電解質(zhì)紊亂，酸中毒，合苛肺部感染，或呼吸肌麻痹引起窒息，心肌麻痹引起死亡。

輔助檢查：發(fā)作期血白細胞增高，創(chuàng)口膿液培養(yǎng)有破傷風生長。

[鑒別診斷]

一、化膿性腦膜炎與破傷風一樣出現(xiàn)頸項強直、角弓反張等表現(xiàn)，但化膿性腦膜炎無陣發(fā)性抽搐。還有劇烈頭痛，高熱，噴射性嘔吐，易嗜睡昏迷。腦脊液檢查有大量白細胞。

二、狂犬病有被犬、貓咬傷皮肉的病史，但狂犬病患者呈興奮、恐懼狀，看見或聽到水聲，便發(fā)生吞咽肌痙攣，稱“恐水病”?？梢螂跫∈湛s產(chǎn)生大聲嘔逆，如犬吠聲。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

（一）風毒在表輕度吞咽困難，牙關(guān)緊閉，周身拘急，抽搐較輕，痙攣期短，間歇期較長；舌淡，苔薄白，脈數(shù)。

辨證分析：肌膚破傷，感受風毒之邪，外邪入侵，氣血不暢，經(jīng)絡拘急，則吞咽困難，牙關(guān)緊閉，周身拘急；風邪在表，受邪較輕，則痙攣期短，間歇期長；舌淡、苔薄白、脈數(shù)為風邪在表之象。

治法：祛風鎮(zhèn)痙。

方藥：玉真散合五虎追風散加減。

（二）風毒人里四肢抽搐，角弓反張，高熱寒戰(zhàn)，全身肌肉痙攣，間歇期短，面色青紫，呼吸急促，痰涎壅盛，胸腹?jié)M悶，時時汗出，大便秘結(jié)，小便不通；舌紅，苔黃，脈弦數(shù)。

辨證分析：風邪入里引動內(nèi)風，故四肢抽搐，角弓反張，肌肉痙攣；風從火化，陽明燥熱，故時時汗出，胸腹?jié)M悶，大便秘結(jié)；熱壅于肺，則呼吸急促，痰涎壅盛；熱壅于膀胱，則小便不通；邪人肝經(jīng)，則面色青紫；邪正交爭，則高熱寒戰(zhàn)；舌紅絳、苔黃少津、脈弦數(shù)為毒邪內(nèi)盛之象。

治法：熄風鎮(zhèn)痙，清熱解毒。

方藥：木萸散加減。

（三）陰虛失養(yǎng)頭暈眼花，面色蒼白或萎黃，唇色淡白，心悸失眠，手足發(fā)麻，屈伸不利；舌紅少苔，脈細無力。

辨證分析：正邪劇爭，風毒受挫，正氣亦傷，陰血虧耗，不能上榮，則頭暈眼花，面色蒼白或萎黃，唇色淡白，陰血虧虛，心失所養(yǎng)，則心悸失眠；經(jīng)脈失養(yǎng)，則手足發(fā)麻，屈伸不利；舌紅少苔、脈細無力為陰血虧虛之象。

治法：補血養(yǎng)陰，疏通經(jīng)絡。

方藥：四物湯合沙參麥冬湯加減。

二、外治法

在使用破傷風抗毒素1小時后，可行清創(chuàng)切除壞死組織，開放創(chuàng)口，先用雙氧水沖洗，再用雙氧水濕紗布填塞。每天換藥時都須用雙氧水沖洗，換藥后敷料等應嚴格消毒。創(chuàng)面有殘余壞死組織時可用七三丹摻布；創(chuàng)面干凈時用生肌散摻布。

[其他療法]

一、破傷風抗毒素的應用

一經(jīng)確診，應盡早使用破傷風抗毒素?？苟舅氐膭┝渴状螒螅院笠暡∏樾枰们闇p少，第一次用5萬～10萬單位，加于500～1000mL生理鹽水或5％葡萄糖溶液中緩慢靜脈滴注。以后視病情變化，可每日由靜脈或肌肉注射l萬～2萬單位，連續(xù)用7天。抗毒素注射前應作過敏試驗，以免發(fā)生過敏反應。皮試陽性者應行脫敏注射：新生兒破傷風，可用破傷風抗毒素0．5萬—1萬單位，青霉素3萬～5萬單位，加入0．5％普魯卡因溶液l0mL做臍周封閉。

二、鎮(zhèn)痙

使用鎮(zhèn)痙藥可以使患者安定，減少對外界刺激的敏感性，而使痙攣不發(fā)或少發(fā)，使病人較長時間處于安靜和睡眠狀態(tài)，則治愈的可能性大為增加：一般可用10％水合氯醛，每次口服10-15mL或30-40mL灌腸，4—6小時1次。巴比妥類藥物，如魯米那0．1—0．2g，肌肉注射?；虬捕?一l0mg，口服，每日3—4次，或l0mg靜脈注射。抽搐特別嚴重時可用10％～25％硫酸鎂溶液l0mL肌肉或靜脈注射，在緊急時可肌肉或靜脈滴注2．5％硫賁妥鈉，每次0．5一1G，溶于5％葡萄糖溶液500一1000mL中緩慢滴注，用藥時應密切觀察，以防發(fā)生呼吸抑制。

冬眠療法：效果較好，常用冬眠工號（氯丙嗪50mg，異丙嗪50mg，杜冷了l00mg），或冬眠合劑m號（工號中氯丙嗪改為乙酰普嗎嗪20mg，其他相同），每次1／3—1／2劑量，每4—8小時肌肉注射1次，或1個劑量加入5％葡萄糖鹽水500mL中緩慢靜脈滴注，成人每日可用1—2個劑量。

三、支持療法

應給患者以高碳水化合物、高蛋白質(zhì)等高熱量、高營養(yǎng)飲食，用大量維生素特別是維生素B和維生素C，以及足夠的水分和電解質(zhì)，并注意糾正酸堿平衡失調(diào)，必要時可輸新鮮血或血漿。如患者不能進食，可采用鼻飼或靜脈高營養(yǎng)療法：

四、針刺治療

（一）牙關(guān)緊閉取穴下關(guān)，頰車、合谷，內(nèi)庭。

（二）角弓反張取穴風府，大椎、長強、承山、昆侖。

（三）四肢抽搐取穴曲池、外關(guān)、合谷、后溪、風市、陽陵泉、申脈、太沖。

[預防與調(diào)攝]

1．創(chuàng)口早期徹底清創(chuàng)，宜用雙氧水反復沖洗，特別是污染或較深的創(chuàng)口。

2．破傷后常規(guī)使用破傷風抗毒素，最遲傷后不超過24小時。

3．患者隔離監(jiān)護，保持環(huán)境安靜。避免光、聲、振動。注意口腔及皮膚的護理，注意營養(yǎng)的攝人。

[結(jié)語]

破傷風是指先有破傷而后風毒之邪由創(chuàng)口侵入而引起驚風的一種疾病。西醫(yī)亦叫破傷風。其臨床特點是有皮肉破傷史，有一定潛伏期，全身肌肉強直性痙攣，陣發(fā)性抽搐，伴發(fā)熱，但神志清醒，多因并發(fā)癥死亡：應與化膿性腦膜炎、狂犬病相鑒別。風毒在表，治宜祛風鎮(zhèn)痙，方用玉真散合五虎追風散加減；風毒人里，治宜熄風鎮(zhèn)痙、清熱解毒，方用木萸散加減；陰虛失養(yǎng)。治宜補血養(yǎng)陰、疏通經(jīng)絡，方用四物湯合沙參麥冬湯加減。傷后及時清創(chuàng)，使用破傷風抗毒素（T／LT）是預防破傷風的重要手段。破傷風一旦發(fā)生，宜采取中西醫(yī)結(jié)合綜合治療。