走黃與內(nèi)陷

走黃與內(nèi)陷

走黃與內(nèi)陷是瘡瘍陽證在病變發(fā)展過程中，因火毒熾盛，或正氣不足，導(dǎo)致毒邪走散，內(nèi)傳臟腑而引起的一種危險(xiǎn)性證候。疔瘡毒邪走散為走黃，其他瘡瘍引起毒邪內(nèi)傳者大多稱為內(nèi)陷。相當(dāng)于西醫(yī)的毒血癥、敗血癥、膿毒血癥。由于走黃與內(nèi)陷在病機(jī)上有所不同，臨床癥狀也有差異，故分別介紹。

走黃

走黃是疔毒走散，內(nèi)攻臟腑所致的一種急性全身性危重病證?！动彲兘?jīng)驗(yàn)全書·疔瘡》云：“療瘡初生時(shí)，紅軟溫和，忽然頂陷黑，謂之‘癀走’，此證危矣?！瘪プ?，即走黃。該書作者竇漢卿從局部表現(xiàn)特征論述了該病屬逆證范疇?！?》卜科正宗》云：“凡見是瘡，便妄加艾灸，殊不知頭乃諸陽之首，……中等灸，火益其勢，逼毒內(nèi)攻反為倒陷走黃之證作矣?！逼涮攸c(diǎn)是：瘡頂忽然陷黑無膿，腫勢迅速擴(kuò)散，伴見七惡證。

[病因病機(jī)]

生療之后，火毒熾盛是發(fā)生走黃的關(guān)鍵。

生療之后，因早期失治，未能及時(shí)控制毒勢；或因擠壓碰傷，或因過早切開，造成毒邪擴(kuò)散；或誤食辛熱之藥及酒、肉、魚、腥等發(fā)物，或加艾灸，更增火毒，促使火毒鴟張，以致機(jī)體防御功能破壞，疔毒走散，毒入血分，內(nèi)攻臟腑，而成走黃之病。

[診斷]

有原發(fā)疔瘡病灶。

原發(fā)病灶處忽然瘡頂陷黑無膿，腫勢散漫，迅速向四周擴(kuò)散，皮色暗紅。出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，頭痛，煩躁不安；或伴惡心嘔吐、口渴喜飲、便秘腹脹或腹瀉；或伴肢體拘急、骨節(jié)肌肉疼痛；或伴發(fā)附骨疽、流注等；或伴身發(fā)瘀斑、風(fēng)疹塊、黃疽等；甚至伴神昏譫語、囈語譫妄、咳嗽氣喘、脅痛痰紅、發(fā)痙發(fā)厥等。

輔助檢查：血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)25X109／L以上，中性粒細(xì)胞80％一90％。尿中可出現(xiàn)蛋白。膿液和血液細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性。還應(yīng)根據(jù)病情作肝腎功能和電解質(zhì)測定，以及心電圖、胸部X線攝片、B型超聲波檢查等。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

（一）氣陰兩燔有局部走黃特征；寒戰(zhàn)高熱，汗出口渴，頭痛煩躁，小便短赤；舌質(zhì)紅絳，苔黃干，脈洪數(shù)。

辨證分析：火毒熾盛，內(nèi)陷臟腑，人于營血，故見疔瘡腫勢軟漫，皰頂陷黑，熱邪人里，正邪相爭，故寒戰(zhàn)，高熱，大渴，汗出，小便短赤；熱邪擾亂心神，故見煩躁；舌紅絳、苔黃干、脈洪數(shù)均為熱毒熾盛、耗傷陰津之象。

治法：清氣泄熱，解毒涼營。

方藥：黃連解毒湯合清營湯加減。如高熱不退，熱盛動(dòng)風(fēng)，拘急抽搐者，加羚羊角粉0．5一1G沖服；若大便秘結(jié)，加生大黃、芒硝瀉下熱滯、急下存陰。

（二）熱人營血壯熱持續(xù)不退；夜晚加重，躁擾不安，神識(shí)昏蒙，嚴(yán)重時(shí)可見神昏譫語，痙厥抽搐，皮膚瘀斑；舌紅絳，苔少而干，脈細(xì)數(shù)。

辨證分析：邪熱人于營血，故壯熱不退；血熱擾心，故躁熱不安，甚則神昏譫語；血熱妄行，故發(fā)斑、衄血；舌紅絳、苔少而干、脈細(xì)數(shù)為熱人營血、陰津虧損之象。

治法：清熱解毒，涼血清營。

方藥：犀角地黃湯合五味消毒飲加減。若神昏譫語者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹；如咳吐痰血者，加象貝母、天花粉、藕節(jié)炭、鮮茅根涼血止血；咳喘者，加服鮮竹瀝30—60ml。

二、外治法

積極處理好原發(fā)病灶。具體參照原發(fā)疔瘡?fù)庵巍?/p>

[其他療法]

一、抗生素開始時(shí)可根據(jù)原發(fā)病選用相應(yīng)的抗生素；在治療中可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇有效抗生素，劑量應(yīng)足夠大，二種以上聯(lián)合使用。

二、支持療法補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡；補(bǔ)充維生素；必要時(shí)多次少量輸注全血或血漿。

三、對癥治療高熱可用退熱劑或物理降溫；有感染性休克時(shí)，可用升壓藥物，或應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。

[預(yù)防與調(diào)攝]

1．療瘡尤其是顏面部疔瘡切忌擠壓、碰傷、過早切開，患病后應(yīng)及早處理。

2．對疔瘡重癥，應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，定時(shí)測體溫及呼吸、脈搏、血壓等，并做好記錄。

3．絕對臥床休息，并固定患肢。

4．忌食辛辣刺激、肥甘魚腥等發(fā)物。

內(nèi)陷

凡生瘡瘍，正不勝邪，毒不外泄，反陷入里，客于營血，內(nèi)傳臟腑，稱之為“內(nèi)陷”。

臨床以有頭疽并發(fā)內(nèi)陷者較為多見，因此又稱為“疽毒內(nèi)陷”。其特點(diǎn)是瘡頂忽然下陷，根盤散漫不收，膿腐不透或膿少而薄，伴邪盛熱極，或正虛邪盛，或陰陽兩竭的全身證候。因內(nèi)陷的病因及臨床表現(xiàn)不同，又可分為火陷、干陷、虛陷三種類型。

[病因病機(jī)]

本病的發(fā)生，根本原因在于正氣內(nèi)虛，火毒熾盛，加之治療失時(shí)或不當(dāng)，以致正不勝邪，反陷人里，客于營血，內(nèi)犯臟腑而成?；鹣菪投嘤捎陉幰翰蛔?，火毒熾盛，復(fù)因擠壓瘡口，或治療不當(dāng)，治療失時(shí)，以致正不勝邪，毒邪內(nèi)陷入營；干陷型多因氣血兩虧，正不勝邪，不能釀化為膿，托毒外出，以致正愈虛，毒愈盛，形成內(nèi)閉外脫；虛陷型毒邪雖已衰退，而氣血大傷，脾氣不復(fù)，腎陽亦衰，遂致生化乏源，陰陽兩竭。

[診斷]

多見于老年人，或既往有消渴病。尤易并發(fā)于腦疽、背疽患者。

一、火陷型多見于疽證1—2候（五日為一候）。局部瘡頂不高，根盤散漫，瘡色紫滯，瘡口干枯無膿，灼熱劇痛。伴壯熱口渴，便秘溲赤，煩躁不安，神昏譫語，或胸脅隱痛。

二、干陷型多見于疽證2—3候。局部膿腐不透，瘡口中央糜爛，膿少而薄，瘡色晦暗，腫勢平塌，散漫不聚，悶脹疼痛或微痛，伴發(fā)熱或惡寒，神疲少食，自汗脅痛，神昏譫語，氣息粗促?；蝮w溫不高，四肢厥冷，大便溏薄，小便頻數(shù)。

三、虛陷型多見于疽證4候。局部腫勢已退，瘡口腐肉已盡，而膿水灰薄，或偶帶綠色，新肉不生，狀如鏡面，光白極亮，不知疼痛。全身出現(xiàn)虛熱不退，形神萎頓。飲食日減，或者腹痛腹瀉，自汗肢冷，氣息低促，隨即陷入昏迷厥脫等脾腎陽虛之證?；蛞娚喙馊珑R、口舌生糜等陰傷胃敗證。

以上三種陷證，比較而言，火陷發(fā)生在疾病初起階段，邪盛熱極，預(yù)后較佳；干陷發(fā)生在潰膿階段，正虛邪盛，預(yù)后次之；虛陷發(fā)生在收口階段，正虛邪衰，陰陽兩竭，預(yù)后最差。

輔助檢查：血白細(xì)胞總數(shù)可達(dá)20X10的9次方每L以上，中性粒細(xì)胞80％一90％；血及膿液細(xì)菌培養(yǎng)多為陽性；血糖、尿糖均增高。

[辨證論治]

一、內(nèi)治法

（一）火陷證主癥見“診斷”。

辨證分析：火毒之邪熾盛，故見壯熱口渴，便秘尿黃；邪毒內(nèi)陷入營，擾亂心神，故煩躁不安，神昏澹語；陰液不足，毒邪阻滯，則瘡口千枯無膿，悶熱劇痛，瘡色紫滯；由于正不勝邪，邪毒內(nèi)陷，則瘡頂不高，根盤散漫。

治法：清熱涼血解毒，養(yǎng)陰清心開竅。

方藥：清營湯合黃連解毒湯加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸或紫雪丹。

（二）干陷證主癥見“診斷”。

辨證分析：氣血兩虛，不能釀膿，故膿腐不透，膿少而薄，瘡色紫暗，腫勢平塌；毒邪不能透于外，而內(nèi)陷入里，則神昏譫語，神疲自汗，氣息粗促；毒邪內(nèi)陷，陽氣虛弱，則見肢冷，大便溏，小便頻數(shù)。

治法：益氣補(bǔ)血，托毒透邪，清心安神。

方藥：托里消毒散加減。神昏譫語者，加服安宮牛黃丸清心開竅。

（三）虛陷證

1．脾腎陽衰證除局部癥狀外，伴虛熱不退，形神萎頓，飲食減少，或腹痛腹瀉，自汗肢冷，氣息低促；舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)或虛大無力。

辨證分析：毒邪衰退，陽氣大傷，正氣衰竭，故虛熱不退，形神萎頓，飲食減少；陽氣衰弱，不能溫煦，脾失運(yùn)化，故腹痛腹瀉，自汗肢冷，氣息低促；舌質(zhì)紅、苔薄白、脈沉細(xì)或虛大無力均為陽虛之象。

治法：溫補(bǔ)脾腎。

方藥：附子理中湯加減。

2．陰傷胃敗證除局部癥狀外，伴舌光如鏡，口舌生糜；舌質(zhì)紅絳，脈細(xì)數(shù)。辨證分析：津液不能上承，故舌光如鏡，口舌生糜；舌紅絳、脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之象。

治法：養(yǎng)胃生津。

方藥：益胃湯加減。

二、外治法參照“有頭疽”。

[其他療法]

抗生素及支持療法參照“疔瘡走黃”如有消渴病者，應(yīng)控制糖類食物攝入，并根據(jù)血糖，尿糖檢查結(jié)果選擇有效降血糖藥口服或注射胰島素。

[預(yù)防與調(diào)攝]

參照“走黃”。

[結(jié)語]

走黃與內(nèi)陷是中醫(yī)外科的危急病證，相當(dāng)于西醫(yī)的全身性化膿性感染。均是療、癤、癰、疽等感染性疾病的火熱毒邪不能內(nèi)消或隨膿而外解，反而客于營血，內(nèi)陷臟腑，引起的嚴(yán)重的全身性中毒癥狀；在治療上，二者均應(yīng)行中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)治法，必須抓住“火毒”為患這一特點(diǎn)，在施治中始終注意消除火毒之邪；而內(nèi)陷多因“虛”引起，因而在辨治中始終要注意扶正祛邪。