暴盲

暴盲是指眼外觀端好，猝然一眼或兩眼視力急劇下降，甚至失明的嚴重內(nèi)障眼病。病名見《證治準(zhǔn)繩·雜病，七竅門》。患眼外觀雖無明顯異常，但瞳內(nèi)病變卻多種多樣，病因病機則更為復(fù)雜。由于發(fā)病急劇，應(yīng)及早救治。西醫(yī)學(xué)有多種眼底病可以引起暴盲的癥狀，最常見者如視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎及急性視神經(jīng)炎等。

[病因病機]

一、暴怒驚恐，氣機逆亂，血隨氣逆；或情志抑郁，肝失調(diào)達，氣滯血瘀，以致脈絡(luò)阻塞。

二、嗜好煙酒，恣食肥甘，痰熱內(nèi)生，上壅目竅。

三、外感熱邪，內(nèi)傳臟腑，致邪熱內(nèi)熾，上攻于目。

四、肝腎陰虧，陽亢動風(fēng)，風(fēng)陽上旋；或陰虛火旺，上擾清竅。

此外，視網(wǎng)膜脫離；頭眼部外傷以及某些全身病的眼部并發(fā)癥亦可引起暴盲，但不屬本節(jié)討論范圍。

[臨床表現(xiàn)]

發(fā)病前眼無不適，突然視力急劇下降，甚至失明，或伴有眼脹，頭疼，或目珠轉(zhuǎn)動作痛，甚或初起自覺眼前有蚊蠅飛舞、云霧飄動，或視物呈現(xiàn)紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降，至明暗不分。外眼檢查：一般無異常，完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底：

1．屬視網(wǎng)膜中央動脈阻塞者，可見視網(wǎng)膜動脈變細，高度彎曲，呈線狀或串珠狀，甚至呈白色線條狀，或部分動脈呈間斷狀，靜脈亦變細；視網(wǎng)膜出現(xiàn)乳白色的混濁，以后極部為甚；黃斑呈櫻桃紅色，中心反光消失。后期視神經(jīng)、視網(wǎng)膜可出現(xiàn)萎縮征象。

2．屬視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞者，可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫，邊界模糊，或表面被出血斑所遮蓋。視網(wǎng)膜靜脈高度紆曲怒張．呈紫紅色，如節(jié)段狀或臘腸狀，時隱時現(xiàn)。動脈血管變細，動脈壁反光增強。視網(wǎng)膜上可見廣泛性出血，以視乳頭為中心，沿靜脈走向呈放射狀或火焰狀出血，亦可呈點狀或條狀出血（彩圖16）。出血波及黃斑部，則中心視力嚴重受損。視網(wǎng)膜灰白水腫，繼而可出現(xiàn)棉絮狀滲出斑。出血量大時，可滲入玻璃體內(nèi)。后期黃斑常出現(xiàn)囊樣水腫。視乳頭、視網(wǎng)膜出現(xiàn)新生血管。

3、屬視網(wǎng)膜靜脈周圍炎者，可見視網(wǎng)膜靜脈充盈怒張而紆曲，甚至呈螺旋狀，并有白鞘伴行。相應(yīng)視網(wǎng)膜上有點、片狀出血。嚴重者，出血進入玻璃體內(nèi)，形成玻璃體積血。日久，視網(wǎng)膜或玻璃體中出現(xiàn)團塊狀—奈索狀機化物，可牽引視網(wǎng)膜而造成視網(wǎng)膜脫離。同時新生血管增生，容易引起反復(fù)出血。

4．屬急性視神經(jīng)乳頭炎者，可見視乳頭充血，輕度隆起，邊界模糊，生理凹陷消失；視網(wǎng)膜靜脈擴張?？捎泻髽O部視網(wǎng)膜水腫、出血或滲出。晚期視乳頭呈灰白色萎縮，邊緣不清，血管變細。

5．屬急性球后視神經(jīng)炎者，視力驟降，但早期眼底多無明顯改變；有時可見視神經(jīng)乳頭輕度充血，邊緣稍模糊，靜脈輕度擴張。晚期多出現(xiàn)視神經(jīng)乳頭顳側(cè)蒼白萎縮。

[診斷依據(jù)]

一、起病眼無不適，或自覺眼前有黑花飄動，或視物呈現(xiàn)紅色，一眼或雙眼視力驟然下降，甚至失明。或伴有眼脹頭疼、目珠轉(zhuǎn)動時作痛等。

二、檢查眼底，可見視網(wǎng)膜中央血管阻塞、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、急性視神經(jīng)炎等眼底改變。若玻璃體大量積血者，瞳孔對光反射減弱或消失，眼底不能窺清。有條件時，應(yīng)作眼底熒光血管造影等特殊檢查。

[辨證論治]

本病眼外見癥較少，應(yīng)將自覺癥狀結(jié)合眼內(nèi)檢查所見，參合全身脈癥辨證論治以提高療效，挽救視力。

一、內(nèi)治

（一）眼絡(luò)阻塞

1．氣血瘀阻

[主證]視力驟喪，視神經(jīng)乳頭蒼白，動脈顯著變細，視網(wǎng)膜灰白混濁，黃斑區(qū)呈一櫻桃紅點；或視力于數(shù)日內(nèi)迅速下降，視神經(jīng)乳頭充血、水腫，邊界模糊，靜脈高度迂曲、怒張，呈臘腸狀，視網(wǎng)膜水腫，且有大量出血以視神經(jīng)乳頭為中心呈放射狀分布。其人情志不舒，或暴怒之后突然發(fā)病。全身癥見頭暈頭痛，胸脅脹痛，脈弦或澀。

[證候分析]情志不舒，肝郁氣滯而血瘀，或暴怒傷肝，氣血逆亂，上壅竅道，致目中脈絡(luò)阻塞。若阻塞視網(wǎng)膜中央動脈，致輸注入眼的氣血驟斷，引起暴盲。眼底缺血則見視神經(jīng)乳頭蒼白，血管極細，視網(wǎng)膜灰白混濁。黃斑部網(wǎng)膜因供血途徑不同，獨能保持一點血紅。若阻塞視網(wǎng)膜中央靜脈，致眼內(nèi)氣血不得回流，瘀郁眼底，則見視神經(jīng)乳頭充血、水腫，靜脈高度迂曲、怒張，呈臘腸狀。瘀血阻絡(luò)，津液不行，致視網(wǎng)膜水腫。血不循經(jīng)，泛溢絡(luò)外，故視網(wǎng)膜上大量出血。氣滯血瘀，頭部血流不暢，則頭暈頭痛，脈弦或澀皆肝郁氣滯血瘀之故。

[治法]活血通竅。

[方藥]通竅活血湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀；麝香活血，通絡(luò)開竅；生姜、大棗調(diào)和營衛(wèi)；黃酒、老蔥散達升騰，通利血脈，且使活血化瘀之藥力上達。本病初起，即宜以此方活血通竅。肝郁氣滯甚者，加郁金、青皮；視網(wǎng)膜水腫甚者，加琥珀、澤蘭、益母草之類活血化瘀，利水消腫；眼底出血甚者，加蒲黃、茜草、三七之類化瘀止血。本方活血通竅之作用專一，久服易傷正氣。如用藥已達通絡(luò)開竅的目的，或使用一段時間療效不顯，宜改用其他行氣活血化瘀之劑。

2．痰熱上壅

[主證]眼癥同前，全身癥有頭眩而重，胸悶煩躁，食少惡心，痰稠口苦，舌苔黃膩，脈弦滑。

[證候分析]恣酒嗜燥，過食肥甘，脾失健運，聚濕生痰，痰郁生熱，上壅清竅，脈絡(luò)阻塞，清陽不升，故視力驟喪或急劇下降，頭重而眩；痰熱阻滯中焦，則胸悶煩躁，食少惡心；痰稠口苦，舌苔黃膩，脈弦滑皆痰熱之象。

[治法]滌痰開竅。

[方藥]滌痰湯加減。本方以半夏、橘紅、枳實、茯苓燥濕祛痰，理氣降逆；膽南星、竹茹清熱化痰；人參、甘草、生姜、大棗益氣健脾，治痰之源；菖蒲化濕開竅。諸藥合用，滌痰開竅。若加僵蠶、地龍、川芎、牛膝、麝香則更增滌痰通絡(luò)開竅之力。若熱邪較盛，可去方中人參、生姜、大棗，酌加黃連、黃芩。

3．肝風(fēng)內(nèi)動

[主證]眼癥同前，全身癥見頭暈耳鳴，面時潮紅，煩躁易怒，少寐多夢，口苦，舌紅苔黃脈弦；或有腰膝酸軟，遺精神疲，舌絳脈細。

[證候分析]陰虛陽亢，肝風(fēng)內(nèi)動，氣血逆亂，并走于上，脈道閉阻，故視力驟降或失明。風(fēng)陽上擾，清竅不利，則頭暈耳鳴，面時潮紅；擾動心神，則少寐多夢，煩躁不寧。口苦、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽亢盛之象。若真陰大虧，腦髓、骨骼失養(yǎng)，且虛火擾動精室，則頭暈耳鳴較甚，腰膝酸軟，遺精神疲，舌絳脈細。

[治法]平肝潛陽，滋陰熄風(fēng)。

[方藥]天麻鉤藤飲或大定風(fēng)珠加減，前方以天麻、鉤藤、石決明為主，平肝潛陽；黃芩、山梔清肝火；牛膝、益母草活血通絡(luò)，引血下行；杜仲、桑寄生補肝腎；夜交藤、茯神安神寧心，全方重在乎肝潛陽熄風(fēng)。后方以阿膠、雞子黃為主，滋陰熄風(fēng)；芍藥、五味子、甘草酸甘化陰，滋陰柔肝；地黃、麥冬、麻仁滋陰養(yǎng)血潤燥；龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽，全方重在滋陰潛陽熄風(fēng)。因此，證偏陽亢動風(fēng)者，宜用前方；偏于陰虛動風(fēng)者，宜用后方。

由于肝風(fēng)內(nèi)動，氣血逆亂，脈道被阻，方致暴盲，故方中應(yīng)選加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍之類，活血通絡(luò)。

4．虛火傷絡(luò)

[主證]初起眼無不適，或自覺眼前有蚊蠅飛舞、云霧飄動，或視物呈現(xiàn)紅色，繼而一眼或雙眼視力驟然下降，甚至失明。眼底可見視網(wǎng)膜靜脈紆曲擴張，靜脈旁有白鞘伴行，相應(yīng)的網(wǎng)膜上有點片狀出血，甚至玻璃體積血，眼底不能窺清。全身癥可伴有頭暈耳鳴，煩熱口干，舌紅少苔，脈弦細數(shù)。

[證候分析]肝腎陰虧，水不制火，虛火上炎，灼傷眼絡(luò)，血溢絡(luò)外，故見視網(wǎng)膜靜脈病變，以及視網(wǎng)膜出血、玻璃體積血等。出血多時，視力驟降。陰精虧虛，清竅失養(yǎng)，復(fù)受虛火擾動，故頭暈耳鳴。煩熱口干，舌紅少苔，脈弦細數(shù)均為陰虛火旺之象。

[治法]滋陰涼血，止血化瘀。

[方藥]寧血湯或生蒲黃湯加減。本證在出血期，當(dāng)先用前方止血，待出血趨于靜止，即宜改用后方。如此，既能取得滋陰止血之效，又能促使眼內(nèi)瘀血盡快吸收。方解及加減化裁均參照云霧移睛之虛火傷絡(luò)型。

（二）目系猝病

1．肝火亢盛

[主證]單眼或雙眼發(fā)病，視力急降，甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉(zhuǎn)動時珠后作痛。眼底可見視神經(jīng)乳頭充血、水腫，生理凹陷消失，邊界不清，視網(wǎng)膜靜脈擴張，視乳頭附近網(wǎng)膜有水腫、滲出、出血等，或發(fā)病時眼底無明顯改變。全身癥見頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。

[證候分析]目系乃厥陰肝經(jīng)所主，包括視神經(jīng)及球后血管。肝火上攻目系，竅道閉阻，遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛，熱灼津液為滲出物，灼傷脈絡(luò)為血溢，故眼珠疼痛，視神經(jīng)乳頭充血、水腫，視網(wǎng)膜靜脈擴張，并波及附近網(wǎng)膜亦水腫、滲出、出血等。頭痛耳鳴，口苦咽干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)皆肝膽火盛之全身癥。

[治法]清肝瀉火。

[方藥]龍膽瀉肝湯加減。本方清肝瀉火，用于視乳頭充血、水腫較重或附近視網(wǎng)膜滲出、出血較多者，酌加丹皮、赤芍、毛冬青涼血活血。

2．氣滯血郁

[主證]眼癥同前，其人神情抑郁，常胸脅脹痛，脘悶食少，苔白脈弦。

[證候分析]情志不舒，肝失條達，氣滯血郁，壅遏通光竅隧，故視力驟降，頭眼疼痛。

氣血不行，筋脈不利，則轉(zhuǎn)動眼珠時牽引作痛。眼底見癥皆氣滯血郁所致。厥陰肝經(jīng)布于胸脅，肝郁氣滯，血脈不和，故胸脅脹痛。肝氣乘脾胃則食少脘悶，苔白脈弦。

[治法]疏肝解郁，行氣活血。

[方藥]柴胡疏肝散加減。方中以柴胡、枳殼、香附疏肝行氣解郁；川芎、芍藥、甘草活血止痛。用于本證，酌加當(dāng)歸、郁金、丹參、山楂、神曲，可增行氣活血，消滯健脾之功。若口苦咽干，苔黃脈數(shù)，為肝郁化熱之象，酌加梔子、丹皮、黃芩，以清肝熱。

3．陰虛火旺

[主證]眼癥同前，全身常見頭暈耳鳴，顴赤唇紅，五心煩熱，口干舌紅，脈弦細數(shù)。

[證候分析]熱病傷陰，水不制火，火性上炎，熱盛血壅，故眼珠疼痛，視神經(jīng)乳頭紅腫，視力驟降。陰精虧虛，清竅失養(yǎng)，復(fù)受虛火擾動，故頭暈耳鳴。顴赤唇紅，五心煩熱，口干舌紅，脈弦細數(shù)均為陰虛火旺之象。

[治法]滋陰降火。

[方藥]知柏地黃丸加減。原方滋陰降火治其本，酌加丹參、郁金、琥珀、毛冬青活血消腫兼治標(biāo)。若陰虛火邪尚盛，方中可再加玄參、旱蓮草、女貞子、龜板之類，增強滋陰降火之力。

除以上分證論治外，由頭眼部外傷引起之暴盲，詳見第6章眼外傷。

二、針刺療法

常用穴：睛明、攢竹、球后、承泣、瞳子寥、太陽、風(fēng)池、翳明、合谷、外關(guān)等。每次局部取2穴，遠端取2穴，中刺激，不留針。

三、其他治法

本病急重，為及時搶救視力，宜配合使用必要的西藥。

（一）由視網(wǎng)膜中央動脈阻塞而暴盲者，可配合應(yīng)用血管擴張劑，如亞硝酸異戊酯吸人，或硝酸甘油片舌下含化等。

（二）視神經(jīng)乳頭充血水腫者，可配合應(yīng)用皮質(zhì)激素，如靜脈滴注地塞米松，口服或球后注射地塞米松、強的松之類。

[預(yù)后]

本病暴急，治不及時或無有效治療，視力難以挽救，不能復(fù)明。

[現(xiàn)代研究]

鄭建中等《視網(wǎng)膜動脈阻塞的針刺治療》（摘要）針刺治療本病共245例，245只眼，取得較好療效。針刺取穴分為兩組。第一組，主穴：球后、睛明、健明、承泣等；配穴：太陽、四白、翳明、風(fēng)池等。第二組，主穴：同第一組；配穴：曲池、翳風(fēng)、天柱、光明、命門、腎俞、太沖等。每次選主穴1個，配穴2個，平補平瀉，留針20分鐘，每天1次，10次為一療程。結(jié)果245例中顯效61例，有效70例，進步83例，無效31例，總有效214例，占87。4％。作者對針刺治療的60例患者隨訪1—4年以上，有3／4患者保持了針刺結(jié)束時的良效。