臨床離不開中醫(yī)文獻研究

筆者多年來從事中醫(yī)內(nèi)科學教學、臨床、科研工作，從文獻研究中獲益匪淺。以下結(jié)合臨床談談對中醫(yī)文獻研究的粗淺認識。

一、臨床醫(yī)生應重視中醫(yī)文獻學習與研究

中醫(yī)文獻是歷代醫(yī)家理論研究與臨床實踐的總結(jié)。醫(yī)生需要經(jīng)驗的積累，而經(jīng)驗來自于學習，醫(yī)生學習的對象主要有三個：即病人、古人、今人。病人、今人在我身邊，學來尚易，但難處多多；古人離我遠去，而文章卻在眼前。因此，閱讀研究中醫(yī)文獻就成為向古人學習的惟一途徑。

臨床難題可求之于文獻。臨床之難題每日都可能遇到，當前資料不能解決，求諸前人或許會有收獲。如臨證遇一中年女患者，首先出現(xiàn)上肢疼痛、麻木，繼而無力，再出現(xiàn)腰部束帶感，進一步出現(xiàn)雙下肢軟弱無力，頸部陣發(fā)性奇癢，病程半月余。舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細滑。如果僅參照《中醫(yī)內(nèi)科學》，難以作出診斷。而其癥與《內(nèi)經(jīng)》所述之“肉苛”相似，如《素問·逆調(diào)論》有“人之肉苛者，雖近衣絮，猶尚苛也，是謂何疾？岐伯曰：榮氣虛衛(wèi)氣實也，榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用，肉如故也，人身與志不相有，曰死”。其“不仁”是感覺異常，其“不用”即運動障礙，則與本患者之臨床表現(xiàn)相合，故診斷為“肉苛”是正確的。

二、病、證、治是臨床文獻研究的重點

1.以病為綱

病是臨床研究中的基本單位。歷代中醫(yī)文獻大多是以病為綱，古往今來，疾病譜雖有變化，病名也有增減，但以病為綱的認識方法卻是一致的。因此，不研究病就難以全面理解古文獻的思想與經(jīng)驗之精髓。當然，研究古病名，也應結(jié)合當代臨床，包括西醫(yī)臨床知識。

2.以證為目

證即證候，是中醫(yī)學獨有的認識疾病的層次，是臨床診治的對象與目標。證在臨床研究中具有承上啟下、聯(lián)系左右的重要作用，如證上連病，下連治法、方藥；而一病有多證，一證可見于數(shù)病。證同治同是“異病同治”的基礎，為多數(shù)醫(yī)家所接受，但不同病的同治，還是有差異的。如血虛心悸與血虛頭痛，二者皆當養(yǎng)血補虛，但前者需要養(yǎng)心安神，后者則當佐以柔肝與通絡，是其同中之異。此外，對證候的認識與記載還有時代性，如現(xiàn)代臨床常見而且使用頻率極高的“肝腎陰虛”、“肝陽上亢”等證候?qū)W常用術語，主要見于清代及以后的文獻中。所以，對證候的研究，不能忽略其時代特征。臨床醫(yī)生研讀文獻，需要認真找出異同，臨證方能得益。

3.以治為重點

治即治療，既涉及理論，也包括具體的方法與技術手段。

關于治的理論主要包括治則與治法兩方面。治則與治法雖然都屬于“治”的內(nèi)容，但有層次的不同，研究臨床文獻時必須注意加以區(qū)別。如上述“肉苛”一病，《素問·逆調(diào)論》認為其病機是“榮氣虛衛(wèi)氣實也，榮氣虛則不仁，衛(wèi)氣虛則不用，榮衛(wèi)俱虛，則不仁且不用……”。因此，營衛(wèi)逆調(diào)是其病機，調(diào)和營衛(wèi)為治療原則。結(jié)合該女患者病案，則欲調(diào)營衛(wèi)，先除濕熱。調(diào)營衛(wèi)之治則見于《內(nèi)經(jīng)》，而除濕熱之法與方則以后世溫病學為優(yōu)。故研究治則，必讀經(jīng)典，研究治法方藥則需博涉諸家。

就內(nèi)科醫(yī)生而言，“留神醫(yī)藥”、“精究方術”是其立業(yè)之本。中醫(yī)學的治療手段豐富多彩，因此要詳細加以比較研究。如桔梗，《中藥學》教材記載的功效為化痰、止咳、排膿。但以此很難解釋天王補心丹、妙香散、參苓白術散、血府逐瘀湯、養(yǎng)血安神湯等處方對桔梗的應用，而從《神農(nóng)本草經(jīng)》關于桔?！爸餍孛{痛如刀刺，腹?jié)M腸鳴幽幽，驚恐悸氣”的記載中卻可以找到準確的答案。古人不欺我，所以遇有難題，應不忘從古文獻中找答案。同時必須注意時代的變遷和環(huán)境的不同，才能真正做到“古為今用”。

三、發(fā)皇古義，為今所用

研究文獻可以補充當代教科書之不足。教材內(nèi)容是有限的，閱讀文獻可以在很大程度上補充教科書的缺陷。如第5、6、7版《中醫(yī)內(nèi)科學》教材介紹的內(nèi)科病證分別為49、55、52種，當代中醫(yī)內(nèi)科學的巨制《臨床中醫(yī)內(nèi)科學》包括急癥與外感熱病在內(nèi)也不過144種。而宋代《圣濟總錄》僅“諸風門”記載的病證就超過70種，其中多數(shù)內(nèi)容當代臨床皆可見到，故有實用價值。

從文獻中尋找新知識的增長點。古代文獻是歷代醫(yī)家經(jīng)驗與知識的積累，記載的內(nèi)容極為豐富，寶貴經(jīng)驗甚多。如旋覆花，古有“諸花皆升，旋覆獨降”的說法，但筆者在閱讀文獻過程中，發(fā)現(xiàn)古代醫(yī)家常用其治療頭痛，初不以為然。蓋因李東垣《蘭室秘藏·頭痛門》說：“頭痛必用風藥者，以巔高之上，惟風可到也。”旋覆花性降，故無用于頭痛之理。但歷久而遇頭痛之難治者，嘗試用旋覆花時常收效。其實，頭痛而用降下之品，非止旋覆花，清茶當是其代表；且頭痛病機非止一端，旋覆花之治頭痛，總以內(nèi)傷者為宜。由此誠信“古人不欺我”，而讀書總要知其所以然。

研究文獻可以發(fā)現(xiàn)臨床研究課題。通過文獻研究，既可以為臨床研究提供思路，也可以為臨床研究發(fā)現(xiàn)新課題。青蒿素的研究過程就是最好的證明。

四、融會新知是文獻研究的重要方法

文獻研究的目的是古為今用。如“雷頭風”一病，許多醫(yī)籍包括《中醫(yī)內(nèi)科學》均有記載，“頭痛而起核塊，或如雷之鳴也”。結(jié)合臨床，最為常見的是發(fā)生于老年人的顳淺動脈炎。本病頭痛劇烈，顳部可觸及腫脹的顳淺動脈，觸痛明顯，此為“核起”，其頭痛甚而難忍，陣陣發(fā)作，如雷之鳴，故名“雷頭風”，古方清震湯加減有良效。通過研究古文獻，可以對“雷頭風”的表現(xiàn)、病機、預后有一個完整的認識。