治未病思想貫穿《金匱要略》的始終

一、《金匱要略》論述的都是內(nèi)傷病嗎？

“《傷寒》辨外感，《金匱》論內(nèi)傷?！?0多年前，我曾面對學(xué)生，大言不慚。但在漫長的學(xué)研《金匱要略》過程中，我逐漸發(fā)現(xiàn)此話不確。其因有四：

1．如第二篇痙病感受風(fēng)或寒，濕病不言而喻，且可兼寒夾風(fēng)化熱，暍病感受暑熱；第三篇狐惑病感受濕熱蟲毒，陰陽毒病感受疫毒；第四篇瘧病感受瘧邪；第五篇中風(fēng)病至少感受有寒邪，歷節(jié)病感受風(fēng)寒濕熱；第六篇血痹病感受寒與風(fēng)，虛勞病尚可導(dǎo)致“風(fēng)氣”入中；第七篇肺癰病感受風(fēng)熱（或寒），咳嗽上氣病亦然；第八篇奔豚氣病可因于“針處被寒”；第十篇腹?jié)M病厚樸七物湯證感受風(fēng)邪，寒疝病感寒即作，宿食病可見“脈緊，頭痛風(fēng)寒”脈癥；第十一篇“五臟風(fēng)寒”意即五臟均可感受風(fēng)寒；第十二篇大、小青龍湯所主溢飲感受寒邪，小青龍湯所主支飲感受風(fēng)寒；第十三篇五苓散所主“脈浮，小便不利”證有外邪；第十四篇風(fēng)水證無需贅言，黃汗證感受寒濕熱邪；第十五篇黃疸病發(fā)于“陽部，其人振寒而發(fā)熱”及桂枝加黃芪湯所主，皆證明感受有外邪；第十六篇“亡血不可發(fā)其表”反證血證可兼外邪；第十七篇下利病用桂枝湯“攻表”；第二十篇的產(chǎn)后痙病感受風(fēng)邪、產(chǎn)后郁冒病感受寒邪以及產(chǎn)后中風(fēng)??；第二十二篇的“婦人中風(fēng)”，等等。仲景已言之義，豈能視而不見，固執(zhí)己見？

2．《金匱要略》首篇道：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，……”對于仲景這段體現(xiàn)其重要的發(fā)病原因、發(fā)病途徑學(xué)說的論述，除個別文字外，歷來鮮有大的爭議。無論《金匱要略》所載40余種雜病的臨床表現(xiàn)在“內(nèi)”還是在“外”，多首先責(zé)之感受外邪，哪里僅僅指出對于外邪也不能忽視呢？即令百合病、胸痹病、心痛病、消渴病及臟躁病等，其臨床表現(xiàn)雖無外感之象，但不能排除其發(fā)病之初與外邪相涉。這也就不難理解，為什么仲景在作為《金匱要略》全書總綱的首篇，在論述雜病的治則時，不舉人參湯、小建中湯等扶正之方，而舉豬苓湯了。因為豬苓湯所主“渴”癥為水熱互結(jié)，郁熱傷陰所致，豬苓湯正可利水滋陰，只是以利水為主、滋陰為輔罷了！這與《金匱要略》治雜病的總原則至少是暗合，即祛邪為主，扶正為輔。

3．“實則瀉之，虛則補之”，《內(nèi)經(jīng)》早有明言，如果只是把“虛實”作為首篇的主題，那何勞仲師“勤求古訓(xùn)，博采眾方，撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》……并平脈辨證”呢？這種“主題”豈不給人以掛一漏萬之感？就八綱而論，首篇不僅論虛實，也論陰陽、表里，尚論及寒熱（如“極寒傷經(jīng)，極熱傷絡(luò)”）。就治則而論，除論及虛實必須異治外，尚論及表里宜分緩急、痼卒宜有后先、邪正應(yīng)當(dāng)權(quán)衡、陰陽宜別盛衰。惟獨對寒熱之治未明言，恐多系其已詳于《素問》、《九卷》，故略于雜病部分即《金匱要略》吧！

4．無論是否認(rèn)同《金匱要略》所論述的大多是外感病，上述事實已證明，除虛實兩綱，其余六綱即陰陽、表里、寒熱，不僅在首篇，而且在他篇中均有體現(xiàn)。陰陽者“萬物之綱紀(jì)”也，外感病自莫能例外，而且也不屬于非重點之列。所有疾病可以用“不發(fā)熱”與“發(fā)熱”來概括，這實際上也從屬于“陰”與“陽”。如果以任何相對應(yīng)的兩綱為主題，都不難在《金匱要略》中找到大量例證。這是因為仲景把八綱辨證貫穿于臟腑辨證之中，從屬于臟腑辨證，為臟腑辨證服務(wù)。熱邪雖不在《金匱要略》中人的“五邪”之列，但它與寒所致的病、證、癥都分別達(dá)40余種之眾，為諸邪致病之首。這有力地佐證《金匱要略》所論多系外感病。

二、治未病思想貫穿《金匱要略》的始終

如果虛實是首篇主題，《金匱要略》就應(yīng)退出中醫(yī)四大經(jīng)典行列。因為既然是首篇主題，作為全書總綱的首篇必然會將之貫穿全書，成為全書主題。如果不是首篇主題，那么什么是首篇乃至全書的主題呢？筆者認(rèn)為治未病思想貫穿《金匱要略》的始終。

（一）首篇的治未病思想?！督饏T要略》開篇即問：“上工治未病，何也？”緊接著舉例從臟腑整體觀（1條）、天人整體觀（2、7條）、自然整體觀（8條）及內(nèi)外整體觀（11、12條）進(jìn)行論述。《金匱要略》的治未病思想自然在“撰用《素問》、《九卷》、《八十一難》”之列?！胺虿∫殉啥笏幹?，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”、“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病”等即是。仲景繼承內(nèi)、難的這些治未病思想，并具體化。治未病思想首篇僅涵蓋未病先防、已病防變兩方面。

1．未病先防 第2條從天人整體觀出發(fā)論述治未病。天與人，好比水與舟，水能浮舟，亦能覆舟，故人必須注重養(yǎng)慎，以防客氣邪風(fēng)中人而發(fā)病。第7條則把天人整體觀具體化，強調(diào)人體的脈象、色澤應(yīng)與自然界的節(jié)令相符，若“非其時色脈，皆當(dāng)病。”第8條則強調(diào)自然界的氣候應(yīng)與節(jié)令相應(yīng)，即《內(nèi)經(jīng)》所強調(diào)的“至而至”，亦即自然整體觀。只有自然界保持了其整體一致性，才更加有利于人與其協(xié)調(diào)統(tǒng)一，而不致染病。

2．已病防變 第1條從臟腑整體觀出發(fā)論述治未病。五臟六腑雖各有其生理功能，但彼此間存在生克乘侮關(guān)系，故某臟有病，最易傳之于其所克之臟。肝病實則疏泄太過，易傳病于脾，故“當(dāng)先實脾”，以防肝病之傳；肝病虛則疏泄不及，也可影響及脾，故“益用甘味之藥調(diào)之”。這告謂后世，不單肝病，所有臟腑之病，無論實與虛，皆能傳病或影響及其所克之臟。如腎病傳心的烏頭赤石脂丸證，心病傳肺的百合地黃湯證，肺病傳肝的“肝色青而反色白”，脾病傳腎的甘姜苓術(shù)湯證，故要嚴(yán)加防范，先安其未受邪、未受病之地。第11、12條則從內(nèi)外整體觀出發(fā)論述治未病。臟屬陰、屬內(nèi)，腑屬陽、屬外；口近乎內(nèi)，四肢屬外。故臟病深重難治，即“入臟即死”；腑病淺輕易治，故“入腑即愈”。不僅浸淫瘡“從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治”，而且“百病皆然”。示人對所有雜病都必須及時、如法治療，以防其傳變。很顯然，這其中所涉及的肝病的實與虛、浸淫瘡的向內(nèi)與向外乃至卒厥病的入臟與入腑，皆系舉隅之論，以闡述其治未病思想。

在論述診與治的條文中，也貫穿治未病理論。如：“鼻頭色青，腹中痛”，為肝病傳脾；“鼻頭色微黑”，為腎水侮脾；鼻頭“色黃者”，為心陽虛而寒，病及其子，肺陽虛而寒，累及其母（3條）。表里同病先溫里，是為防表邪傳里（14條），痼卒同在先治卒，是因卒病相對易治，以防卒病蔓延，與痼疾沆瀣一氣（15條），等等。恕不再枚舉。

（二）其后篇章從反面闡述治未病理論及其重要性 除正面告誡（含治未病的第三個內(nèi)涵）外，主要從誤治與失治兩方面著手。

1．正面告誡

這其中涵蓋正確治療、及時治療及調(diào)攝的重要性、危害性。

對寒濕在表的麻黃加術(shù)湯證，強調(diào)“慎不可以火攻之”；對“病人欲吐者”，強調(diào)“不可下之”；對陰陽毒病強調(diào)“五日可治，七日不可治”；百合病“見陽攻陰，復(fù)發(fā)其汗，此為逆；見陰攻陽，乃復(fù)下之，此亦為逆”；對風(fēng)濕在表的麻杏苡甘湯證，昭示“此病傷于汗出當(dāng)風(fēng)，或久傷取冷所致也。”對歷節(jié)病強調(diào)“此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致”；還強調(diào)過食酸咸易致歷節(jié)??；腎著病的形成是因為“身勞汗出，衣里冷濕，久久得之”；對淋家告誡“不可發(fā)汗，發(fā)汗則必便血”；對衄家強調(diào)“不可汗，汗出必額上陷，脈緊急，直視不能眴，不得眠”；對亡血者告誡“不可發(fā)其表，汗出即寒慄而振”等等，皆在強調(diào)防止染病或變生它病。

治未病的第三個內(nèi)涵，即已愈防復(fù)。

第十七篇道：“下利已差，至其年月日時復(fù)發(fā)者，以病不盡故也，當(dāng)下之，宜大承氣湯?！睜t煙雖熄，需防灰中有火。這是《金匱要略》，也是《傷寒雜病論》重要的治未病思想的組成部分，不可不知。

2．誤治致病

“太陽病，發(fā)汗太多”及“風(fēng)病，下之”皆能致痙?！隘彶‰m身疼痛，不可發(fā)汗”，否則也能導(dǎo)致痙??；濕病“若下之早則噦”，“濕家下之”則“額上汗出，微喘，小便利”；暍病“若發(fā)其汗，則惡寒甚；加溫針，則發(fā)熱甚；數(shù)下之，則淋甚”；百合病誤發(fā)汗則致心煩、口躁，誤攻下則致嘔吐、呃逆，誤涌吐則致虛煩不安；虛熱肺痿可因于反復(fù)發(fā)汗，反復(fù)涌吐，反復(fù)利尿及反復(fù)攻下，重亡津液致虛熱內(nèi)生；發(fā)汗太多，火不濟(jì)水，可致腎氣奔豚；寒實腹?jié)M“繞臍痛，……谷氣不行”而反下之則致沖氣上逆或心下痞滿；重證支飲用石膏太過則致心下更加痞堅；支飲證兼腎虛、血虛若誤用辛溫燥烈的小青龍湯則可致手足厥逆或麻痹、沖氣上逆等一系列變證；胃陽虛而寒若逆用下法則易導(dǎo)致寒濕谷疸；酒疸誤下則易致黑疸；黃疸病胃陽虛而寒若誤投清熱法則易致呃逆；誤用汗法、下法可致胃反；妊娠病“治逆”則加重嘔吐，增加下利；“婦人吐涎沫，醫(yī)反下之”則致心下痞，等等。

3．失治致傳變

痙病栝樓桂枝湯證表現(xiàn)在太陽，葛根湯證表現(xiàn)主要在太陽，開始內(nèi)傳陽明（陽明經(jīng)脈環(huán)行于口，口噤不得語說明寒邪已由太陽傳至陽明），大承氣湯證表現(xiàn)全在陽明經(jīng)脈，這間接地告訴我們，對痙病要及時治療，否則將由外傳內(nèi)，且表現(xiàn)在內(nèi)；濕病若失治則外濕傳內(nèi)，形成以“小便不利，大便反快”為主癥的濕痹證；百合病失治則變成口渴癥、渴不差甚至發(fā)熱癥；瘧病失治可演變成瘧母；血痹病輕證失治可演變成黃芪桂枝五物湯所主之重證；虛勞病失治可致“風(fēng)氣百疾”或干血留著，兩目暗黑；黃汗證失治必致癰膿；風(fēng)水證失治易演變成皮水或脾水；寒濕黃汗若發(fā)汗得當(dāng)則身體輕快，發(fā)汗久久則陰虛及陽致全身目閏 動；產(chǎn)后郁冒病解除以后若飲食不節(jié)則導(dǎo)致胃腸結(jié)實；產(chǎn)后氣血郁滯而致腹痛，若失治易致干血留著；婦人雜病若治不及時“久則羸瘦，脈虛多寒”；半產(chǎn)后若瘀血長期停滯在少腹易致下利不止；前陰中干血凝滯即所謂“臟堅癖不止”可演化為白帶，等等。

由此不難看出，治未病思想不僅在《金匱要略》首篇占有重要地位，而且一以貫之。與治病相比，仲景把防病看得更重要！