射頻消融治療快速心律失常復(fù)發(fā)原因分析

本院自1993年4月～1999年8月，經(jīng)射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)(RFCA)治療快速心律失常已逾300例。包括房室折返性心動過速、房室結(jié)折返性心動過速、特發(fā)性室性心動過速、陣發(fā)性心房撲動?，F(xiàn)結(jié)合術(shù)后復(fù)發(fā)病例，就其復(fù)發(fā)原因作一分析。

資料與方法

1.一般資料：本組300例，男170例，女130例，年齡3～80歲，平均(41.9±14)歲，病程1周～43年，平均(10.05±7.2)年。

電生理檢查結(jié)果提示，房室折返性心動過速(AVRT)201例，占本組病例67%，房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)(慢-快型)78例，占26%，特發(fā)性室性心動過速(IVT)13例，占4.3%，陣發(fā)性心房撲動(AF)7例，占2.3%，快心室率(>100次/min)心房纖顫房室結(jié)改良1例，占0.3%。

并發(fā)其他疾病情況：13例特發(fā)性室性心動過速和7例心房撲動均未合并器質(zhì)性心臟病。其余280例，合并擴張型心肌病1例，肥厚型心肌病1例，肺心病1例，冠心病2例，風心病3例，高血壓 高血壓病9例，糖尿病3例，愛勃斯坦畸形3例，單心室1例，甲亢1例，病態(tài)竇房結(jié)綜合征1例。

2.方法：遵中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會導(dǎo)管消融組關(guān)于導(dǎo)管消融治療快速心律失常的指南[1]行心內(nèi)電生理標測，消融及終點判定。對快心室率的房顫采用中間隔法改良房室結(jié)。

結(jié) 果

各種類型心動過速消融成功及復(fù)發(fā)率見表。

各種類型心動過速消融成功及復(fù)發(fā)率

類型 部位 例數(shù) 成功 復(fù)發(fā)例數(shù) 復(fù)發(fā)率

左側(cè)旁道 左前游離壁401

AVRT148例 左側(cè)游離壁8814722.04%(3/147)

共201例 左后間隔20

右側(cè)旁道 間隔

53例 右前壁9

右側(cè)壁145014%(2/50)

右后壁201

AVNRT

共78例787722.6%(2/77)

IVT 左室間隔部87118.18%(2/11)

共13例 右室流出道541

AF(Ⅰ型)

共7例76116.67%(1/6)

快心室率

Af1例110

總計300292103.4%(10/292)

討 論

1.1996年中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會報道全國射頻導(dǎo)管消融治療快速心律失常總成功率為95.6%，復(fù)發(fā)率為2.7%。提示射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)治療快速心律失常雖可根治，但有一定的復(fù)發(fā)率。本院300例中，總復(fù)發(fā)率為3.4%，比國內(nèi)總復(fù)發(fā)率略高，其中特發(fā)性室速與心房撲動組的復(fù)發(fā)率較高，達18.18%和16.67%，考慮由病例數(shù)較少所致。

2.多數(shù)作者提出復(fù)發(fā)首要原因與術(shù)者經(jīng)驗、技術(shù)有關(guān)，國內(nèi)張英榮報道[2]最初100例復(fù)發(fā)率達8%，100例以后復(fù)發(fā)率在3.38%，而中國生物工程學會心臟起搏與心電生理分會統(tǒng)計，完成RFCA100例以上的醫(yī)院與不足100例的醫(yī)院復(fù)發(fā)率分別為2.3%和3.7%[1](P<0.005)。但本院復(fù)發(fā)病例未統(tǒng)計出100例前后的明顯區(qū)別。

3.房室結(jié)雙徑路慢徑消融復(fù)發(fā)原因

(1)終點判定。目前均認為房室結(jié)改良后，如慢徑前傳仍存在，但靜點異丙腎上腺素后不能誘發(fā)心動過速也作為成功標準。但結(jié)合文獻[3，4]，我們認為，如慢徑仍存在，雖不能誘發(fā)心動過速，但存在著潛在的房室結(jié)折返可能。放電后一段時間內(nèi)，之所以不能產(chǎn)生AVNRT，是由于慢徑前傳的不應(yīng)期延長了，不能接受再次傳導(dǎo)的激動，但房室結(jié)折返環(huán)仍存在。由于不應(yīng)期的長短很容易受自主神經(jīng)張力變化的影響，當慢徑前傳不應(yīng)期縮短時，可再出現(xiàn)AVNRT。本組AVNRT復(fù)發(fā)2例，首次消融結(jié)束時，慢徑仍存在。提示對慢徑消融時，應(yīng)以雙徑現(xiàn)象消失為最佳終點，旨為減少復(fù)發(fā)率[5]。但預(yù)防Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生仍是首要原則。

(2)本組AVNRT共78例，其中有11例在消融前行心房程控刺激時，最長A2H2可達320ms以上。11例中有2例復(fù)發(fā)，其最長A2H2分別為350ms和340ms。此點與文獻[6]報告一致，即術(shù)前基礎(chǔ)狀態(tài)下A2H2長的患者(>320ms)射頻消融后易復(fù)發(fā)。推測A2H2長的患者可能存在多條徑路，復(fù)發(fā)原因是因為折返所必須的傳導(dǎo)延緩更容易在具有多條傳導(dǎo)徑路的房室結(jié)內(nèi)建立有關(guān)。

4.房室旁道消融復(fù)發(fā)原因

(1)最佳靶點選擇是房室旁道消融中降低復(fù)發(fā)率的重要因素。對房室旁道的標測，通常采用打十字交叉的方法[7]，其標測三要素是：小A大V；顯性旁道前傳AV融合，V波較體表心電圖最早的δ波提前20～30ms；隱匿性預(yù)激逆?zhèn)鳂藴y，見VA融合，在心內(nèi)心電圖上，靶圖A波最提前。需注意的是，片面注重AV與VA融合，而忽略顯性預(yù)激時V波提早于δ波出現(xiàn)，急于放電消融，不易成功或開始放電后較晚才阻斷旁道，容易復(fù)發(fā)。按以上原則尋找最佳靶點，我們認為：對房室旁道，應(yīng)在放電10s內(nèi)，最好是在5s內(nèi)阻斷旁道。如能在5～10s內(nèi)阻斷旁道，則可在此點完成60～120s的放電消融，如10s內(nèi)未能阻斷旁道，應(yīng)及時停止放電，重新尋找最佳靶點，減少無效放電。放電10s以上阻斷旁道，復(fù)發(fā)率增高。本組房室旁道有5例復(fù)發(fā)，其中3例是放電10s以上阻斷旁道。提示理想的靶點是降低復(fù)發(fā)率的重要因素。

對左側(cè)旁道的標測，采用2-8-210極冠狀竇標測電極(Jackman)導(dǎo)管，可使標測更精確，縮短標測時間。

(2)不同位置的房室旁路復(fù)發(fā)概率不同。右側(cè)游離壁(特別是右前壁)旁道要高于間隔部旁道，而間隔部旁道又高于左側(cè)旁道。這是因為大頭消融電極在右側(cè)游離壁不易固定。但本組房室旁道共復(fù)發(fā)5例，未體現(xiàn)出與旁道位置的關(guān)系，考慮與例數(shù)較少有關(guān)。右側(cè)房室旁道消融中，Swartz鞘的應(yīng)用可使大頭電極更穩(wěn)固地接觸靶點，減少復(fù)發(fā)率。

(3)放電時間和消融能量不足也是復(fù)發(fā)的原因。在用非溫控消融電極時，不宜在放電時驟加輸出功率，防止阻抗升高而被迫停止放電，而此時可能已阻斷旁道，難以再找到準確靶點。本組有1例旁道復(fù)發(fā)病例在標測到理想靶點后放電，3s阻斷旁道，但由于放電過程中驟加功率，阻抗升高達200Ω，放電10s被迫終止，再次放入大頭電極難以再找到準確靶點，故放電時間不足也是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的一個因素。早期使用非溫控消融電極，不能預(yù)知大頭電極與心內(nèi)膜界面的溫度，如大頭電極與組織接觸不良，導(dǎo)管頂端溫度僅在40～50℃，不可能永久性阻斷旁道，即使暫時成功，也容易復(fù)發(fā)。溫控消融電極導(dǎo)管則可解決這一問題，減少復(fù)發(fā)率。

(4)本組有1例左側(cè)游離壁旁道病例復(fù)發(fā)，復(fù)習其電生理資料及2次消融過程，其特征是在二尖瓣瓣環(huán)下(心室側(cè))1～1.5cm范圍內(nèi)均標測到VA融合，A波提前，但瓣下放電不能有效阻斷或暫時阻斷旁道，心動過速復(fù)發(fā)。后在二尖瓣環(huán)心房側(cè)(瓣上)標測到理想靶圖，消融成功。推測這類旁道分布可能呈扇形，在心室端的附著面較寬。對這類旁道在心房側(cè)標測和消融可能更有效可靠。

5.心房撲動的消融有1例復(fù)發(fā)。可能與消融成功的判斷有關(guān)。我們認為，房撲的消融成功標準不能僅依賴于消融過程中房撲的終止和心房刺激不能誘發(fā)，還需檢測冠狀竇口以及三尖瓣與冠狀竇口間峽部起搏時右房的激動順序，以證實峽部的傳導(dǎo)功能是否被完全阻斷。檢測方法是：用halo導(dǎo)管或用4根電極導(dǎo)管分別放置在高位右房、希氏束、冠狀竇口和峽部，如果峽部被完全阻斷，冠狀竇口起搏時右房的激動順序是：希氏束-高位右房-峽部；而峽部起搏時，右房的激動順序是：高位右房-希氏束-冠狀竇口。

6.特發(fā)性室速組復(fù)發(fā)2例，左室間隔和右室流出道各1例。分析其復(fù)發(fā)原因可能為：①靶點圖僅為理想，而非最佳；②消融導(dǎo)管未能與心內(nèi)膜緊密接觸而徹底消融病灶。本組室速復(fù)發(fā)2例為非溫控大頭消融。選用溫控大頭通過調(diào)控導(dǎo)管與組織界面的溫度可達到有效消融的目的。

參考文獻

1.射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)治療快速心律失常指南.中國心臟起搏與心電生理雜志，1996，10：114

2.張英榮，等.室上性心動過速射頻消融復(fù)發(fā)病例的原因分析.中華心律失常學雜志，1998，(2)：91

3.Jackman WH,Beckman KJ,McClelland JH,et al.Treatment of supraventricular tachycardia duo to atrioventricular nodal reentry by radiofrequency catheter ablation of slowpathyway conduction.N Engl J Med,1992,327:313

4.Li HG,Klein GJ,Stites HW,et al.Elimination of slow pathyway conduction:an accurate indicator of clinical success after radiofrequency atrioventricular nodal modification.J Am Coll Cardiol,1993,22:849

5.杜日映，等.房室結(jié)改良術(shù)終點與復(fù)發(fā)率的關(guān)系.中國心臟起搏與心電生理雜志，1997，11：67

6.Sheahan RG,Klein GJ,Yee R,et al.Atrioventricular nodal reentry with Smooth AV node function curver:A different arrhythmia substrate?Circulation,1996,93:969

7.胡大一，董永麟射頻電流導(dǎo)管消融術(shù)治療心律失常.第1版，哈爾濱：黑龍江科技出版社，1994，28～29