中醫(yī)古籍

  • 植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識(shí)別一例

    章隆泉

    關(guān)鍵詞

    ：植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)患者男性，48歲。因心肌炎后遺癥、室性早搏(室早)、呈R波在T波上(R on T)致尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(室速)，伴暈厥。長期服用胺碘酮療效不佳。于1999年3月31日植入美國Medtronic公司Jewel7221植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator,ICD)，手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后恢復(fù)順利。

    術(shù)后第14d，患者因奔跑上樓，感到ICD連續(xù)放電，立即心電監(jiān)測為竇性心動(dòng)過速，頻率為160次/min左右，給予毛花甙丙及安定治療，心率逐漸下降，血壓趨于穩(wěn)定。

    用程控儀詢問打印出ICD的工作參數(shù)，原先設(shè)置是：心室顫動(dòng)(ventricular fibrillation,VF)識(shí)別間期為320ms，室性心動(dòng)過速(ventricular tachycardia,VT)識(shí)別間期為400ms，猝發(fā)指標(biāo)(on set criteria)為關(guān)閉。放電參數(shù)：ICD識(shí)別類型為VT，平均間期380ms，放電6次均未獲成功，持續(xù)2.7min。識(shí)別VT所需的RR間期數(shù)目(number of intervals for detection,NID)為12/16，感知靈敏度為0.3mV。放電治療方式與能量分別為：第1次治療放電為掃描斜坡式短陣快速刺激(ramp burst)抗心動(dòng)過速起搏(antitachycardia pacing,ATP)，持續(xù)發(fā)放8次電脈沖，脈沖間期從350ms每次遞減10ms，第2次治療為10J低能量電擊轉(zhuǎn)復(fù)心律，第3次至第6次均以34J高能量電擊，但均無效。此后ICD停止了工作。全程心電圖均為窄QRS波心動(dòng)過速，心率160次/min左右(圖1)。

    圖中5～12這8個(gè)從340ms開始，每次遞減10ms脈沖為抗心動(dòng)過速起搏治療。無效后，行電擊復(fù)律()，連續(xù)5次放電，第1次能量為10J，其后4次均為33J。因該患者系室上性心動(dòng)過速，轉(zhuǎn)復(fù)未獲成功，植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器停止工作

    圖1植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器誤識(shí)別后誤放電治療的情況

    以上資料表明ICD放電治療是誤放電，是將竇性心動(dòng)過速誤識(shí)別為室性心動(dòng)過速所致。

    為預(yù)防ICD再發(fā)生誤識(shí)別而誤放電，采取了兩點(diǎn)措施：一是程控調(diào)整ICD參數(shù)，將VF的識(shí)別間期從320ms縮短至300ms，VT的識(shí)別間期從400ms縮短至370ms，將猝發(fā)指標(biāo)開啟，心率識(shí)別平均百分比為81%。此外，在給患者每天口服胺碘酮0.2g的基礎(chǔ)上加服美托洛爾25mg.d-1，隨訪至今，未再發(fā)生誤識(shí)別放電現(xiàn)象。

    討論 ICD誤識(shí)別是指不是VT或VF的心律被ICD誤認(rèn)為VT或VF，誤識(shí)別導(dǎo)致誤放電治療。

    常見被誤識(shí)別的心律有室上性心動(dòng)過速(包括竇性心動(dòng)過速、交界性心動(dòng)過速、房室折返性心動(dòng)過速，房室結(jié)折返性心動(dòng)過速)，心房顫動(dòng)伴快速心室率，起搏器介入性心動(dòng)過速等。

    Medtronic公司的Jewel7221ICD為單腔熱機(jī)殼(active can)ICD，只有1根置于右心室的電極導(dǎo)線。為本例患者避免誤識(shí)別所采取的措施是：(1)重新程控有關(guān)的參數(shù)，提高識(shí)別頻率(減短識(shí)別間期)。如本例識(shí)別VF間期從320ms減短至300ms，識(shí)別VT間期從400ms減短為370ms；(2)設(shè)置猝發(fā)指標(biāo)及調(diào)整適當(dāng)?shù)男穆首R(shí)別百分比。猝發(fā)指標(biāo)是鑒別快速心率為突然發(fā)生抑或逐漸加快的。若為逐漸加快的心率，則判為竇性心動(dòng)過速，突然發(fā)生的快速心率則判為VT。所謂心率識(shí)別百分比是將達(dá)到識(shí)別頻率前、后各3個(gè)心動(dòng)周期平均值相除所得到的數(shù)值，超過此數(shù)值即被確認(rèn)為VT，予以治療。這個(gè)百分比越大，識(shí)別能力越高，誤識(shí)別、誤放電的機(jī)會(huì)越小。

    本例患者ICD發(fā)生的誤識(shí)別系識(shí)別頻率設(shè)置偏低，猝發(fā)指標(biāo)未開啟，其功能未被利用所致。

    通過此例ICD誤識(shí)別的發(fā)生與糾正，我們體會(huì)到，為使單腔ICD正常工作，準(zhǔn)確程控其工作參數(shù)和密切隨訪至關(guān)重要。

    章隆泉(200001上海仁濟(jì)醫(yī)院心內(nèi)科)

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