精細(xì)降糖安全達標(biāo)

如何達到最佳的血糖控制?這雖然是老生常談，卻是糖尿病防治工作者們的工作目標(biāo)。

我們專程采訪著名內(nèi)分泌科專家——北京大學(xué)人民醫(yī)院的紀(jì)立農(nóng)教授，當(dāng)談及對糖尿病治療的最新主張時，紀(jì)教授提出了“精細(xì)降糖，安全達標(biāo)”的治療策略。

低谷與暗礁

隨著病情的發(fā)展，患者自身機體調(diào)節(jié)血糖的能力衰退。血糖在藥物的控制下，不像正常人體那樣能完全達到隨變化調(diào)整而趨于穩(wěn)定的生理血糖模式，往往有較大的波動。

打比方說，我們將血糖水平比作潮水，將低血糖(血糖水平低于2.9mmol/L)比作海底的暗礁。當(dāng)整體潮水(血糖)處于較高水平時，雖有浪峰和低谷的變化，但波動的最低水平(低谷)也不會觸到低血糖“暗礁”。而當(dāng)患者的血糖水平在藥物作用下，降低到接近正常水平時，血糖低谷“觸礁”的可能性就大大地提高了。這就是為什么強化血糖治療伴隨著低血糖危險增加的原因。

所以，為了防止低血糖造成的傷害，我們現(xiàn)在提出在糖尿病治療中必須做到“精細(xì)降糖”，也就是使用更精確的治療手段控制血糖，在良好控制的同時，降低低血糖的發(fā)生率，達到血糖水平的微妙平衡。

美國人喜歡棒球，一位患糖尿病的著名棒球手說：揮棒擊球必須不高不低，三次中至少要有一次正確擊中，否則出局，而我們控制血糖就是要在所有的時候都準(zhǔn)確命中目標(biāo)。

堅持強化治療的意義

有研究顯示，經(jīng)過強化治療的患者與常規(guī)治療的患者相比，即使HbAlc水平相似，強化治療組始終保持較低的微血管病變發(fā)生率，糖尿病患者微血管的病變的發(fā)生與發(fā)展與血糖升高程度成正比。這說明了強化治療的重要性。

怎樣才能安全達標(biāo)呢?

經(jīng)過多年的研究，我們現(xiàn)在有了更多的治療手段和臨床經(jīng)驗。而今，醫(yī)生卻面臨這樣的問題：將血糖控制到正常范圍的難度越來越大。

美國DCCT研究顯示，當(dāng)糖尿病病程發(fā)展到一定階段時治療的難度會越來越大，而收益越來越小。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)HbA1c達到7%時，發(fā)生嚴(yán)重低血糖反應(yīng)的機會增加3倍。治療所采取的血糖控制措施會引起患者接受治療時出現(xiàn)超過正常生理范圍的波動。如果血糖控制HbA1c目標(biāo)為8%，藥物導(dǎo)致血糖波動的低谷就不會觸及低血糖水平；而控制目標(biāo)越嚴(yán)格，觸及低血糖水平的可能性就越大，低血糖的發(fā)生率越是增加。當(dāng)血糖降低到較低的水平時，血糖控制水平的一點點改善，都會付出不成比例的更大幅度低血糖危險性增高的代價。

理想的治療措施是將血糖控制到正常范圍的同時，發(fā)生低血糖的危險沒有增加。

如何達到精細(xì)降糖

2型糖尿病的早期，當(dāng)人體尚存較強的調(diào)節(jié)血糖的功能時，僅采用一種口服藥就可將血糖控制在正常范圍內(nèi)。但隨著病情的發(fā)展，機體調(diào)節(jié)血糖的能力越來越差，需要的藥物也越來越多。但藥物控制血糖的能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于人體經(jīng)過上億年的進化所獲得的血糖控制能力，其在體內(nèi)吸收和作用的模式不能完全模擬人體的生理模式，往往造成體內(nèi)血糖的波動幅度高于生理性的血糖波動。

當(dāng)患者病程較長，需要多種藥物或與胰島素聯(lián)合應(yīng)用方能使血糖水平被控制在接近正常的時候，為避免低血糖的發(fā)生，在治療上就需要采取“精細(xì)降糖”的措施。

要做到精細(xì)降糖需要患者與醫(yī)生密切配合，包括：患者在醫(yī)生的指導(dǎo)下更細(xì)致地制定飲食和運動計劃并嚴(yán)格執(zhí)行，并堅持更密切地監(jiān)測血糖。

同時，要求專業(yè)醫(yī)生經(jīng)驗更豐富，對降糖藥物能夠得心應(yīng)手地使用。在藥物選擇上，要求選用作用方式更接近人體生理模式的藥物，幫助患者通過藥物治療，安全地接近正常血糖的目標(biāo)。

選用更加接近生理胰島素分泌的生理模式的治療方法，可以比較安全地控制血糖達到標(biāo)準(zhǔn)。

新的促胰島素分泌劑和胰島素類似物與傳統(tǒng)的促胰島素分泌劑和胰島素相比，在相同血糖控制水平的情況下能夠使低血糖發(fā)生的危險性降低，另一方面，在導(dǎo)致相同的低血糖發(fā)生危險性的情況下能夠使血糖控制得更好。

格列奈類藥物屬于新型口服促胰島素分泌劑，具有刺激餐時胰島素分泌的特點，它僅在餐后血糖高峰時增加胰島素分泌，而在血糖漸趨平穩(wěn)后不再刺激胰島分泌，從而有效防止低血糖的發(fā)生。

新型超短效胰島素類似物作用時間短，在餐前注射即刻發(fā)揮降糖作用，而到下次餐前血糖水平逐漸平穩(wěn)，低血糖發(fā)生率明顯降低。

另一種治療手段是模擬生理性基礎(chǔ)胰島素分泌。使用長效胰島素和新型長效胰島素類似物，可以提供基礎(chǔ)胰島素分泌，而在減少低血糖的發(fā)生方面有更大的益處。

有國外研究顯示，采用速效胰島素類似物+新型的長效胰島素類似物的治療方案，與常規(guī)胰島素+中效胰島素(NPH)的強化治療方案相比，白天的血糖控制更好，而夜間低血糖的發(fā)生頻率明顯降低。

所以說，目前較好的胰島素治療方案有：采用速效胰島素類似物及長效胰島素類似物聯(lián)合應(yīng)用，在補充餐時胰島素的同時提供基礎(chǔ)胰島素；采用胰島素泵，特別是使用速效胰島素類似物。這些方案在不增加低血糖發(fā)生危險的同時，使治療達標(biāo)HbA1c水平達到正常生理水平。在嚴(yán)格控制血糖使HbAlc目標(biāo)水平低于7%的時候，更顯出它們明顯降低低血糖發(fā)生率的優(yōu)勢。

紀(jì)立農(nóng)教授最后說：工欲善其事，必先利其器。要想達到更好的血糖控制，糖尿病患者應(yīng)掌握好飲食、運動、血糖監(jiān)測這三件利器。醫(yī)生應(yīng)具備更加豐富的經(jīng)驗，更精確地采用治療手段控制血糖水平。