中醫(yī)古籍
  • 乙型肝炎相關(guān)性腎炎小兒

    中醫(yī)病名

    尿血,水腫。

    定義及釋義

    乙型肝炎病毒感染主要累及肝臟,稱乙型肝炎。乙肝病毒相關(guān)性免疫復(fù)合物尚可導(dǎo)致其他器官受累,腎臟是最常受累的臟器之一,稱為乙型肝炎相關(guān)性腎炎。

    病 因

    西醫(yī)病因

    乙肝患者或乙肝病毒攜帶者并發(fā)腎損害的原因尚不十分清楚,可能與免疫復(fù)合物沉積于腎小球所致的免疫損傷有關(guān)。

    病機(jī)探微

    本病的發(fā)生系由于乙型肝炎病毒深伏于肝,入于血分,形成瘀毒。濕熱瘀毒互結(jié),下注于腎,損及腎絡(luò),絡(luò)損血溢,腎失封藏,從而導(dǎo)致蛋白尿、血尿。又因氣化不利,水液代謝失其常度,外溢肌膚,而見水腫。本病的病位在肝,日久殃及脾腎,終致肝、脾、腎三臟虧虛。清熱利濕,化瘀解毒為本病治療重點(diǎn)。

    病理生理學(xué)

    本病的病理類型很多,最常見的為膜性腎小球腎炎,其他可為系膜增殖性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性系膜增生、膜增殖性腎小球腎炎、局灶節(jié)段性硬化及IgA腎病等。免疫病理可見腎小球毛細(xì)血管袢及系膜區(qū)HBsAg、HBeAg、IgM、lgG、IgA及C3的沉積。

    人體感染乙肝病毒后,血清中先后產(chǎn)生HBcAb、HBeAb及HB-sAb,產(chǎn)生時(shí)間一般在感染后數(shù)月左右。在此之前,乙肝病毒可較長時(shí)間處于游離狀態(tài),易裂解。裂解的小分子與相應(yīng)抗體形成分子量相對較小的免疫復(fù)合物,而反復(fù)沉積于腎小球毛細(xì)血管袢,并激活補(bǔ)體,造成免疫損傷。

    診 斷

    中醫(yī)診斷

    辨 證:

    1.濕熱蘊(yùn)結(jié)

    主證:面目及雙下肢浮腫明顯,身倦乏力,胸脅脹痛,腹脹納呆,口苦口粘,小便黃赤,大便溏而不爽,舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈數(shù)。

    分析:本證多因肝失疏泄,濕熱留滯所致。濕熱交阻,氣化不利,故見水濕外溢,浮腫明顯。肝氣郁滯,故見胸脅脹痛。濕熱困脾,故見身倦乏力,腹脹納呆等癥。

    2.肝腎陰虛

    主證:顏面及雙下肢輕度浮腫,小便短赤,頭暈耳鳴,兩目干澀,口燥咽干,低熱盜汗,腰膝酸軟,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃或膩,脈弦細(xì)。

    分析:本證多因濕熱留戀,陰津耗傷所致。陰津不足,故見兩目干澀,口燥咽干。陰虛火旺而見低熱盜汗,頭暈耳鳴等癥。

    3.氣陰兩虛

    主證:面目浮腫,面色萎黃,少氣乏力,易感冒,自汗或盜汗,午后低熱或手足心熱,口干咽燥,舌質(zhì)紅,少苔,脈細(xì)或弱。

    分析:本證多因濕熱久羈,耗氣傷陰所致。氣虛可見少氣乏力,自汗等癥。陰虛可見手足心熱,盜汗等癥。

    4.脾腎陽虛

    主證:浮腫明顯,按之凹陷,甚者可伴有腹水,面色huang白,神疲乏力,畏寒肢冷,納呆便溏,舌嫩淡胖,脈沉細(xì)無力。

    分析:本證多由于肝病殃及脾腎,致脾腎陽虛所致。陽虛水泛,故見浮腫明顯。陽虛不能暖體養(yǎng)神,故神疲乏力,畏寒肢冷。脾陽不振,運(yùn)化失司,故見納呆便溏。

    西醫(yī)診斷

    癥 狀:1.血尿及蛋白尿:是本病最常見的癥狀,幾乎見于所有病例。多表現(xiàn)為無癥狀性蛋白尿

    及鏡下血尿,常于常規(guī)體檢或因其他疾病查尿常規(guī)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。少數(shù)可因突發(fā)肉眼血尿而就

    診。表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)可有大量蛋白尿。

    2.水腫:較常見,多為輕度,少數(shù)可出現(xiàn)明顯水腫。

    3.高血壓:少見,多為輕中度,個(gè)別晚期并發(fā)腎功能不全者可較為明顯。

    4.肝炎表現(xiàn):并存慢性肝炎時(shí),可出現(xiàn)惡心、厭食、黃疸、肝區(qū)不適、肝脾腫大等。

    實(shí)驗(yàn)室診斷:.血補(bǔ)體測定:部分病例C3降低。

    腎功能檢查:多數(shù)正常,少數(shù)病例可為異常,表現(xiàn)為血清肌酐及尿素氮上升,肌酐清除率下降。.血生化檢查

    血清白蛋白下降,膽固醇可上升。多數(shù)病例谷丙轉(zhuǎn)氨酶及谷草轉(zhuǎn)氨酶升高。

    乙肝病毒血清學(xué)檢查:HBsAg幾乎均為陽性,多數(shù)HBeAg陽性,半數(shù)病例循環(huán)血中可測及乙肝病毒DNA,90%以上病例HBcAb陽性,HBeAb及HBsAb的陽性率很低。.尿常規(guī):幾乎均有蛋白尿和血尿,程度不等,多為輕中度改變,少數(shù)可有大量蛋白尿及血尿。.腎活檢:光鏡檢查發(fā)現(xiàn)多數(shù)病理類型為膜性腎小球腎炎。系膜增殖性及膜增殖性腎小球腎炎也較常見。免疫熒光鏡檢可見乙肝病毒相關(guān)的免疫復(fù)合物以及補(bǔ)體、免疫球蛋白的沉積。電鏡可見上皮下、內(nèi)皮下及系膜區(qū)的電子致密物,并可發(fā)現(xiàn)病毒樣顆粒。

    鑒別診斷

    1.急性腎小球腎炎:起病急,有鏈球菌前驅(qū)感染史,水腫、高血壓及尿改變多較明顯,實(shí)驗(yàn)室檢查見ASO滴度升高,血清補(bǔ)體C3一過性降低,病程為自限性。

    2.原發(fā)性腎病綜合征:與表現(xiàn)為腎病綜合征的乙型肝炎相關(guān)性腎炎表現(xiàn)相似。但膽固醇升高更明顯,少有肝功能異常,血清HBsAg及HBeAg多為陰性,腎活檢示病理類型多為微小病變型,免疫熒光鏡檢無乙型肝炎病毒標(biāo)記物沉積。

    3.狼瘡性腎炎:腎損害癥狀可與乙型肝炎相關(guān)性腎炎相似。但多有系統(tǒng)性紅斑狼瘡的全身多系統(tǒng)受累表現(xiàn),血補(bǔ)體降低明顯且持久,抗核抗體及狼瘡細(xì)胞陽性。

    治 療

    中醫(yī)治療

    治法與方藥:

    由于本病為虛實(shí)夾雜之證,治療當(dāng)攻補(bǔ)兼施。疾病的活動期,應(yīng)以祛邪為主,治療當(dāng)重用清熱利濕解毒之品。緩解期則當(dāng)扶正為主,佐以祛邪,以調(diào)整人體氣血陰陽的失衡。

    辨證選方

    1.濕熱蘊(yùn)結(jié)

    治法:清熱利濕,疏肝健脾。

    方藥:柴胡疏肝散加減。當(dāng)歸、白芍、滑石各12g,半枝蓮、茵陳、白花蛇舌草各9g,柴胡、車前子、黃連各6g。胸脅脹痛加香附、郁金;腹脹納呆加砂仁、枳殼。

    2.肝腎陰虛

    治法:滋補(bǔ)肝腎,解毒利濕。

    方藥:知柏地黃湯加減。生地、澤瀉、茯苓、山萸肉各10g,白花蛇舌草、益母草各12g,知母、黃柏各6g。伴血尿加仙鶴草、丹皮、白茅根;午后低熱加白薇、青蒿。

    3.氣陰兩虛

    治法:益氣養(yǎng)陰,兼以清利。

    方藥:參芪地黃湯加減。太子參、黃芪各15g,生地、丹皮、益母草、白花蛇舌草各12g,澤瀉、車前子、虎杖各9g。伴血尿加大小薊、白茅根;病久可加桃仁、紅花。

    4.脾腎陽虛

    治法:益氣健牌,溫腎利水。

    方藥:真武湯加減。白花蛇舌草、白術(shù)、茯苓各12g,白芍、漢防巳、大腹皮各9g,制附片、牛膝各3g。畏寒明顯者加仙茅、肉桂;兼有瘀血者加丹參、益母草。

    中藥:

    成藥

    1.調(diào)中四消丸:具有消積利水,行氣開郁,活血止痛的功效。用于治療乙肝腎炎屬氣滯

    血瘀者。3~6歲每服2g,6~9歲每服3g,9~12歲每服4g,日服2次。

    2.消水導(dǎo)滯丸:具有消水除積,通便導(dǎo)滯的功效。用于治療乙肝腎炎屬水濕內(nèi)聚者。3~

    6歲每服5粒,6~9歲每服10粒,9~l2歲每服15粒,日服2次。

    3.化癥回生丹:具有活血化瘀的功效,功補(bǔ)兼施,寒溫并用。用于治療乙肝腎炎屬寒熱

    錯雜,正虛邪實(shí),瘀血內(nèi)結(jié)者。3~6歲每服1/3丸,6~9歲每服1/2丸,9~12歲每服1丸,日服2次。

    4.鎮(zhèn)坎散:具有理氣利水,消腫散滿的功效。用于治療乙肝腎炎屬氣滯水腫者。3~6歲

    每服2g,6~9歲每服4g,9~12歲每服6g,日服2次。

    5.腎炎消腫片:具有健脾滲濕,通陽利水的功效。用于治療乙肝腎炎屬濕邪困脾者。3

    ~6歲每服2片,6~9歲每服3片,9~12歲每服4片,日服3次,20天為一療程。

    專方驗(yàn)方

    1.固腎方:蟬衣15g,益母草30g,小薊30g,首烏20g,杜仲20g,核桃肉20g,補(bǔ)骨脂20g,細(xì)辛3g,覆盆子30g。水煎服,日1劑。用于治療乙肝腎炎蛋白尿明顯者。

    2.六五地黃湯:干地黃20g,牡丹皮10g,炒山藥10g,山萸肉10g,白茯苓15g,鹽澤瀉10g.枸杞子10g,女貞子10g,桑椹子15g,地膚子15g,車前子15g。水煎服,日1劑。

    治療乙肝腎炎肝腎陰傷者。

    3.黑豆丸:黑大豆120g,山藥60g,黃芪60g,蒼術(shù)60g。共研細(xì)面,煉蜜為丸,每丸重5g。每服1~2丸,日服2次。用于治療乙肝腎炎蛋白尿明顯者。

    4.清利飲:虎杖20g,柴胡15g,車前子12g,澤瀉10g,木通6g,白花蛇舌草20g,甘草5g。水煎服,每日1劑。用于乙肝腎炎屬濕熱蘊(yùn)結(jié)者。

    西醫(yī)治療

    一、一般治療

    避免過度疲勞,如有高度水腫及嚴(yán)重腎功能不全,應(yīng)臥床休息。注意預(yù)防感染,一旦合并感染,積極給予針對性處理。

    二、保肝治療

    如有活動性肝炎癥狀或轉(zhuǎn)氨酶異常,應(yīng)給予保肝治療??蛇x用以下藥物。

    1.促進(jìn)肝臟解毒功能藥物:常用肝泰樂,每日0.3~0.6g,分3次口服。

    2.維生素類:可給予多種維生素,如維生素C每日0.3~0.6g,復(fù)合維生素B每日45~90mg,分3次口服。

    3.促進(jìn)能量代謝藥物:可給予輔酶Q10每次12.5mg,每日3次口服,或1,6-二磷酸果糖每次0.7~1.6ml/kg(75mg/ml),最大量每次不超過2.5ml/kg,每日1次靜脈滴注,療程7~10天。

    三、腎損害的治療

    根據(jù)臨床表現(xiàn)的不同采取相應(yīng)的治療。

    1.無癥狀性蛋白尿及鏡下血尿:無需特殊治療,以一般治療、保肝及對癥處理為主。

    2.顯著血尿:可給予消炎痛每次0.5~1mg/kg,每日2~3次,或潘生丁每日5~10mg/kg,分3次口服,對部分病例有一定療效。

    3.腎病綜合征:可參考原發(fā)性腎病綜合征的治療給予腎上腺皮質(zhì)激素,但劑量應(yīng)偏小,療程也不宜過長??山o予高蛋白低鹽飲食,適當(dāng)應(yīng)用利尿劑或靜脈補(bǔ)充白蛋白。

    四、抗病毒治療

    常用重組人α-干擾素,推薦劑量為每次500萬u~800萬u,皮下注射,每周3次,療程1年?;蚩稍囉冒⑻窍佘盏瓤共《舅幬?。

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