醫(yī)改八方案首次集體“過(guò)堂”

“這次評(píng)審?fù)耆亲韵露系??！?月31日上午8點(diǎn)，剛剛由京返滬的復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生管理學(xué)院教授陳潔告訴記者。作為衛(wèi)生領(lǐng)域受邀的惟一一位方案總點(diǎn)評(píng)人，她參加了5月29日~30日舉行的醫(yī)改方案評(píng)審，八套醫(yī)改方案第一次集體在會(huì)上亮相。

會(huì)議由國(guó)家發(fā)改委召集，衛(wèi)生部、財(cái)政部、勞動(dòng)和社會(huì)保障部、中編辦等部委官員悉數(shù)到場(chǎng)。

政府主導(dǎo)不能全包

在此次評(píng)審會(huì)上，早先的六套方案加上后期北師大和人大所出的共八套方案，獲得了當(dāng)堂宣講的機(jī)會(huì)。每套方案介紹完畢之后，都有一刻鐘的討論時(shí)間，再加上專家點(diǎn)評(píng)，“溝通是比較充分的”，陳潔說(shuō)。

在“政府主導(dǎo)”這一共同的出發(fā)點(diǎn)之下，各家方案的分歧也非常明顯。在做總點(diǎn)評(píng)時(shí)，陳潔就直率地表達(dá)了自己的觀點(diǎn)：無(wú)論是醫(yī)療服務(wù)，還是社會(huì)保障，政府不可能全包下來(lái)。

“算賬是沒(méi)有意義的?！薄缬袑＜翌A(yù)估，如果完全由國(guó)家負(fù)擔(dān)，對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的需求會(huì)增加三倍。陳潔表示，考慮到未來(lái)的發(fā)展以及突發(fā)事件的可能性，國(guó)家需要投入多少其實(shí)很難估算。

而且，“我們不能有多少錢就花多少錢”。陳潔指出。但國(guó)家要把提供醫(yī)療服務(wù)公共品的責(zé)任承擔(dān)起來(lái)，她認(rèn)為，“公共品”應(yīng)該包括全民的預(yù)防保健和老、弱、殘、孕等弱勢(shì)人群應(yīng)得的醫(yī)療服務(wù)，而以現(xiàn)有的國(guó)力，還不能完全包括人們所需的基本醫(yī)療。對(duì)于后者，陳潔的建議是政府承擔(dān)一部分，并逐步擴(kuò)大范圍。

在醫(yī)療保障覆蓋的問(wèn)題上，評(píng)審會(huì)上的意見更多：是實(shí)行基本醫(yī)療公費(fèi)還是搞全民醫(yī)保？政府又該拿出多少？對(duì)此，復(fù)旦大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)系主任蔡江南教授指出，美國(guó)多年的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，在全部人口中，有10%的人口使用了70%的醫(yī)療費(fèi)用，另有40%的人口使用了約30%的醫(yī)療費(fèi)用，而其他50%的健康人口幾乎不需使用任何醫(yī)療資源。也就是說(shuō)，收入、財(cái)富和資源在人們之間的分配，與健康風(fēng)險(xiǎn)的分布通常不是正比關(guān)系。針對(duì)這樣的現(xiàn)實(shí)，蔡江南認(rèn)為，應(yīng)該優(yōu)先考慮建立大病醫(yī)療保障：“公平不是指平均分配醫(yī)療資源，而是指人們?cè)谟行枨髸r(shí)接受醫(yī)療服務(wù)的機(jī)會(huì)均等?！彼硎?，醫(yī)改的政府主導(dǎo)可以體現(xiàn)在籌資的公共性上，這一塊注重公平；而醫(yī)療保障，乃至部分醫(yī)療服務(wù)則可以考慮競(jìng)爭(zhēng)性供給，重在效率。他建議“當(dāng)中做大，兩頭做小”，由政府負(fù)責(zé)最基本的醫(yī)療服務(wù)和大病保障，中間部分可以考慮交給競(jìng)爭(zhēng)性的市場(chǎng)化機(jī)構(gòu)。

改革“后手”劍指醫(yī)院改革

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)委員杜樂(lè)勛對(duì)醫(yī)改的基本思路是多層次籌資建立醫(yī)保體系，建立多元化辦醫(yī)格局。

他認(rèn)為，政府主導(dǎo)也必須遵從市場(chǎng)機(jī)制，多元化籌資和辦醫(yī)的改革，可以為醫(yī)療領(lǐng)域引入充足的社會(huì)資本投入，激發(fā)醫(yī)療服務(wù)提供領(lǐng)域的競(jìng)爭(zhēng)，受惠的將是廣大老百姓。

按照此思路，做大中間一塊需要第三方非贏利組織，可以通過(guò)引入外部競(jìng)爭(zhēng)者的方式來(lái)實(shí)現(xiàn)，也可以對(duì)現(xiàn)有公立醫(yī)院進(jìn)行改造，建立現(xiàn)代管理體制。

據(jù)了解，復(fù)旦和北大以及國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心等的方案在政府主導(dǎo)方面有相當(dāng)強(qiáng)的共識(shí)：醫(yī)保籌資必須政府主導(dǎo)，政府必須堅(jiān)持對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主導(dǎo)地位，建立基本衛(wèi)生保健實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療制度而非全民醫(yī)保制度，不同意建立醫(yī)療服務(wù)的購(gòu)買機(jī)制等等。

不過(guò)，盡管國(guó)家早已明確產(chǎn)權(quán)改革不是醫(yī)改的方向，但在醫(yī)改的“三駕馬車”中，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療保障的改革都已啟動(dòng)，醫(yī)院的管理體制改革是繞不過(guò)去的。

據(jù)透露，第七、第八套醫(yī)改方案在高度強(qiáng)調(diào)政府主導(dǎo)的同時(shí)，也重視發(fā)揮市場(chǎng)的活力。比如第七套方案就提出，政府在醫(yī)療籌資和服務(wù)購(gòu)買上發(fā)揮主導(dǎo)作用，但在醫(yī)療服務(wù)提供上，強(qiáng)調(diào)發(fā)揮市場(chǎng)的靈活性和主動(dòng)性。

“醫(yī)療機(jī)構(gòu)也有他們的難處?！痹问澜缧l(wèi)生組織助理總干事的陳潔說(shuō)，早在1988年，她就受命于世界銀行，進(jìn)行病種成本定價(jià)的調(diào)研，當(dāng)時(shí)跑了10個(gè)大城市的25家醫(yī)院，在醫(yī)療服務(wù)這一項(xiàng)上都是虧的?！罢?yàn)榇?，?guó)家后來(lái)才給出了藥品差價(jià)政策，讓醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)。”陳潔認(rèn)為，對(duì)醫(yī)院改革不能采取“頭痛醫(yī)頭”的辦法，需要放在醫(yī)改的總方案里通盤考慮。(摘自《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》文/李芃)