解讀站在國際循證醫(yī)學高度的現代中藥研究

一.站在國際循證醫(yī)學高度的中醫(yī)藥研究

最近在美國洛杉磯加州大學東西方醫(yī)學年會上，中美科學家著重強調了東西方科學文化溝通的重要性，并指出中西醫(yī)結合是時代發(fā)展的必然。其中，中藥血脂康得到專家很高的評價，根本原因是該研究是我國首項站在國際循證醫(yī)學高度進行的中藥研究。

循證醫(yī)學（EBM）使臨床研究在近20多年來得到迅猛發(fā)展。隨機、對照試驗（RCT）及多個RCT的系統(tǒng)性評價（SR），即薈萃分析是EBM的關鍵。國家“九五”攻關課題《中國冠心病二級預防研究（CCSPS）》經專家組鑒定認為，該研究課題設計、執(zhí)行和質量控制均很嚴格，是按照現代EBM要求、規(guī)范的大樣本（n=4870）、長時間（平均4年）、多中心、安慰劑對照的臨床研究。盡管該研究納入的東方人群血脂水平與其他國外同類研究相比較低，但經血脂康治療后仍顯示良好的綜合調脂作用，總膽固醇（TC）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）分別下降了29%和35%。血脂康治療組的冠心病事件較對照組減少45.1%（P＜0.01），其中非致死性急性心肌梗死（AMI）減少45.1%（P＜0.01），致死性AMI減少32.2%，冠心病猝死減少23.4%，其他冠心病死亡減少43.1%（P=0.0299）。而且血脂康組腫瘤死亡也顯著少于對照組（13例對29例，減少55%，P=0.0138）。上述結果顯示血脂康調脂治療對冠心病二級預防有顯著的臨床效益。

盡管老年冠心病患者的冠心病事件、冠心病死亡率及總死亡率均明顯高于非老年患者，但CCSPS研究中大于60歲老年亞組（n=2250）患者服血脂康后，死亡及經皮冠脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術（CABG）需求減少方面均較非老年組患者受益更多。我國冠心病患者中老年人群比例明顯高于歐美發(fā)達地區(qū)，提示我國老年患者如果積極服用血脂康膠囊將利于挽救生命，改善預后并提高生活質量。

安全性是衡量藥物優(yōu)劣的重要指標。CCSPS研究結果顯示，血脂康副作用輕微，很少有患者的谷丙轉氨酶（ALT）和肌酸激酶（CK）水平明顯升高，迄今為止尚無病例出現橫紋肌溶解癥，安全性較目前的他汀類藥物更高。

二.血脂康膠囊的多種他汀外有效成分和調脂外的益處

血脂康是由中藥紅曲制成的膠囊劑，其中既含有天然復合他?。ò宸ニ〖捌渌悇e），也包含脂肪酸、氨基酸、微量元素、甾醇、大豆異黃酮等多種天然成分。每粒血脂康中含洛伐他汀2.5mg，每日服用量僅為10mg。CCSPS與普伐他汀對膽固醇正常的心肌梗死后冠心病事件的影響（CARE）研究結果相比，血脂康降膽固醇的效果較普伐他汀40mg小，但在減少不良事件方面效果反而好于普伐他汀，患者受益也更多。由此推測，血脂康中的其他成分肯定也發(fā)揮了重要作用，而僅靠10mg洛伐他汀無法達到如此好的治療效應。血脂康這種調脂外有益的多向性效應在國內許多相關科研中已得到證實。

內皮功能不全、氧化物應激（OS）和炎癥是影響動脈粥樣硬化（AS）發(fā)生、發(fā)展的三大關鍵因素。已有研究證明血脂康可通過調整一氧化氮/內皮素-1比例，調節(jié)血管張力，抗炎、抗血栓及抗脂質過氧化等多個環(huán)節(jié)來改善內或保護血管內皮細胞，從而發(fā)揮其抑制AS或急性冠脈綜合征（ACS）作用。

眾多EBM研究已證實，對于冠心病高危，特別是ACS患者，應盡早開始他汀類治療，越早受益越大。CCSPS亞組研究對3個月內發(fā)生心肌梗死（MI）的患者與陳舊MI患者進行比較，結果進一步實了MI患者盡早服用血脂康將更早獲益。CCSPS結果還顯示，血脂康組死亡事件比安慰劑組減少48.6%（P=0.0002），其中冠心病死亡減少48.9%（P=0.001），與陳舊性MI患者比較，近期MI者服用血脂康后不僅冠心病事件、冠心病死亡及總死亡獲益更多，而且獲益時間也明顯提前（半年對1.5年）。這些效益也很可能與血脂康調服以外的作用有關。

CCSPS亞組分析還發(fā)現糖尿?。―M）患者冠心病死亡率、總死亡率均明顯高于非DM組，而冠心病是死亡的主要原因。DM目前已被認為是冠心病的等危癥。亞組研究也證實血脂康可有效降低DM患者冠心病復發(fā)和死亡危險，提示積極服用血脂康將有助于DM患者有效防治心血管并發(fā)癥。

CCSPS另一項亞組分析表明，冠心病合并高血壓患者應接受積極的調脂治療，血脂康用于高血壓伴冠心病的二級預防安全有效。

三.血脂異常的中醫(yī)病機

雖然傳統(tǒng)中醫(yī)中沒有血脂異常（DL）的病名，但從診治內容可歸屬于肥胖、痰癥、濕濁范疇。臨床研究表明DL屬本虛標實證：脾臟等正氣不足為本，痰濁瘀血為標。有研究顯示，脾、腎、肝虛虧的虛證占半數以上，而近1/3患者呈痰濁瘀血等標實證。

DL的中醫(yī)病機病機：①肥胖、飲食不節(jié)是致病重要因素。從“肥人多痰”；“飲食不節(jié)，嗜食肥甘，則濕從內生等敘述可理解肥胖、痰濁與DL的關系。②痰濁是DL的重要表現。中醫(yī)藥中的“痰”是指津液不化的病理產物。脾為生痰之源，脾失鍵運則水濕停滯成痰。脾虛常為，痰癥及DL的主要內因。③痰瘀可同病。DL患者血液流變學檢測多呈異常，表明已屬血瘀范疇，這與中醫(yī)痰瘀相關的理論一致，其進程是由痰致瘀，即以痰為主。津液停滯為痰，血液滯澀則成瘀。中醫(yī)學認為津血同源可分而不能分。從痰瘀的生長而言，又均生于氣。清代名醫(yī)葉天干有“初病在氣，久病必入血”的名言。痰隨氣升降，無處不到。而血瘀屬血分，相對固定。這種病機與臨床上先有DL，再因瘀血等出現伴發(fā)冠心病的進程也是一致的。

四.系統(tǒng)整理中醫(yī)藥經驗，繼承發(fā)揚紅曲功能

中醫(yī)藥是一個巨大的寶庫，記載了先輩在與疾病斗爭中的許多實踐經驗，因此中醫(yī)藥研究不可忽視的途徑之一是重視古典文獻，我們要仔細研究，切勿拋棄精華。抗瘧藥青蒿素的成功研發(fā)就是最好的例證。

“曲”同麯、麹，是指含有大量能發(fā)酵的活性微生物或其他酶類的發(fā)酵劑或酶制劑。例如釀酒用的“酒曲”，按含菌類的不同分為“大曲”及“小曲”，中藥中也有以面粉和其他藥物混合發(fā)酵制成的神曲等。至明代又開發(fā)了將粳米埋于深坑中發(fā)酵，由紫色紅曲霉（monascus peuperenus went）寄生而成為紅曲（米），著名藥物學家李時珍在《本草綱目》中對紅曲制成過程作過詳細介紹，并認為其性味為“甘、溫、無毒”，功用主治“女人血氣痛及產后惡血不盡”。以后的中醫(yī)藥學家通過實踐摸索，紅曲的功用得到很大的拓展，包括“健脾益氣、溫中”（《飲膳正要》），“活血消食、健暖胃、赤白痢下水谷”（《本草衍義補遺》），“入營而破血、燥胃消食、活血和血、治赤白下痢、跌打損傷”（《本草備要》），“能走營血以活血，燥胃消食，凡七情六欲之病于氣以致血澀者，皆宜佐之”（《本草求原》）。

在不斷的實踐過程中我們已認識到：“紅曲消食健脾胃與神曲相同，而活血和營，惟紅曲為能”（《本草經疏》）。中藥中的兩種曲類作用有很大差異。目前EBM已經證實紅曲制劑——血脂康膠囊可糾正DL并防治冠心病。血脂康膠囊通過“健脾益氣消痰濁”來治療DL，通過“入營血、除血瘀、通脈絡”來防治動脈粥樣硬化性心腦血管病，從而充分發(fā)揮其“氣血雙治”的功能。

科學總是不斷進步的，血脂康研究也還需要不斷進行更深入的研究，相信走中西醫(yī)結合的道路，應用現代科學知識和方法研究，一定會有新的成果和新的發(fā)展。（原載中國中醫(yī)藥報 作者：江西省中醫(yī)藥研究院 湯益明 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院 陳可冀）