外感咳嗽治療的幾個問題

一、關(guān)于桔梗的使用

桔梗在外感咳嗽方藥中頗為常用。徐靈胎在評批《臨證指南醫(yī)案》中，曾不止一次地提出異議，他認(rèn)為桔梗升提，究非嗽家所宜。桔梗湯（桔梗、甘草）雖是仲景方，但也應(yīng)該多用甘草，少用桔梗。桔梗的主要作用是祛痰，古今論者皆以桔梗升提，故為“諸藥之舟楫”，實(shí)際上不過指其祛痰的作用而已?？人蕴刀嗾?，當(dāng)然可用。桔梗雖升，但配以枳殼之降或前胡之降，升降相合正適以舒暢氣機(jī)，利胸膈咽喉。但對于干咳無痰者卻當(dāng)忌用。金蕎麥、遠(yuǎn)志祛痰作用似較桔梗為強(qiáng)，刺激性干咳用之多不佳。桔梗的用量，一般以3～6g為宜。

二、關(guān)于止咳方

如前所述，外感咳嗽的治療，應(yīng)當(dāng)以病因治療為主。這也是中醫(yī)學(xué)“治病求本”的思想之一。“治病求本”的概念較廣泛，對于具體的病證來說，就是癥狀（如咳嗽）為標(biāo)，病因（如風(fēng)寒、風(fēng)溫）為本。張介賓說陽氣、陰精、胃氣這些內(nèi)容是萬病之共本；起病之因，才是病本。《靈樞》說“治之極于一，一者因得之。”就是這個意思。所以，外感咳嗽，當(dāng)分六氣論治，原因消除，咳嗽可止。

但是，也有風(fēng)去、寒散、熱清、燥復(fù)，而咳嗽仍然不休不止者。這時，要看有無兼挾（如痰飲、瘀血、食積等），有否臟腑虛損（如脾虛、腎虛、肺虛），如有，則須兼治兼挾，臟腑虛損更需要把虛放作重點(diǎn)，例如咳嗽不止，而食少、便溏、乏力、汗出畏風(fēng)這樣的脾肺兩虛癥狀出現(xiàn)了，再用宣散降氣、消痰止咳，勢必更加損傷已虛的脾肺，應(yīng)改以調(diào)理虛損的治法，甚至可以完全不管咳嗽，誠如葉天士所說：“已經(jīng)食減便溏，何暇紛紛治嗽”。通過健脾、益氣、溫肺，治本為主，不治咳嗽而咳嗽自止。這里本的概念又調(diào)整成為“病為標(biāo)，人為本”了。

如果已無六氣為病的表現(xiàn)，也不見兼挾及臟腑虛損而咳不止者，可以考慮用止咳方來止咳。于此宋元多用罌粟殼、冬花，《圣濟(jì)總錄》多用百部（如百部丸方：百部、款冬花、天門冬、貝母、桔梗、紫苑，此方很可能是程鐘齡止嗽散方的藍(lán)本；百部煎方：百部、生地、生姜、百合、麥冬；紫苑散：紫苑、冬花、百部）。以及九仙散（冬花、罌粟殼、貝母、人參、桑白皮、五味子、烏梅、阿膠、桔梗）。

今人姜春華先生用截咳湯（南燭子、百部、馬勃、天漿殼），久咳正虛去馬勃加五味子；姚善止醫(yī)師用咳停方（焙蜂房、蟬衣、訶子、浙貝、川貝、木蝴蝶、桔梗、白前、玄參、野蕎麥、連翹），張孟林醫(yī)師用速效止咳湯（炙冬花、炙僵蠶、川貝、炙粟殼、桔梗、全蝎），這些處方，可供臨床者參考。一般來說，表證未解者，痰多者皆不宜用，久咳正虛者應(yīng)結(jié)合扶正。

南燭子即南天竹的紅色果實(shí)，成人用量每劑不超過6g，天漿殼又名天將殼，即羅摩的果實(shí)，每劑只用三枚。

三、關(guān)于痰白為寒，痰黃為熱

此固其常也，教科書上這樣寫，原不為過。但是，只憑痰之顏色分辨寒熱是不夠的，有些時候甚至?xí)?dǎo)致判斷出錯。痰白痰黃不要緊，關(guān)鍵是痰稠不稠，黏不黏，黏稠之痰，始為真熱痰，這種痰，很難咯出，病人會告訴你：“黏在喉嚨里出不來”。黃而黏稠為熱，白而黏稠更是熱。痰色黃而稀，易咯出，即不能判斷為熱，亦只不過說明其在體內(nèi)停蓄的時間稍長而已，而白而膠黏的痰，卻是津液因?yàn)樵锘鹧萍灏境商?，還沒有來得及在體內(nèi)停留，即變?yōu)槟z黏，因此屬熱屬燥。當(dāng)然，這只是就痰論痰，并不是說不要四診合參。

四、關(guān)于燥邪

前面已經(jīng)說過秋燥，由于諸多原因，使燥邪致病更為多見，除了風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，風(fēng)寒化火化燥這些之外，還有諸如大氣污染、汽車尾氣、吸煙、居處高樓這些致燥的現(xiàn)代因素。我在這里想說，燥要分別內(nèi)燥與外燥。外燥有二，一是指秋令感受的燥邪時邪，二是指風(fēng)寒、風(fēng)溫化燥的病理變化。時邪初起，病在表衛(wèi)，故雖見干咳無痰，口干咽干燥象，但仍須透達(dá)外邪。寒溫化燥，清其熱則燥氣自平，略加些養(yǎng)陰生津之品就可以了。這些都屬于外燥。內(nèi)燥則不同，屬于雜病的內(nèi)燥由五臟精血津液枯涸所致，雖然燥象相近，但其程度卻嚴(yán)重得多。知此，喻氏所論乃是陰虛肺燥，而清燥救肺湯為什么要選人參而不是沙參的道理也就出來了。此方之適應(yīng)證，也應(yīng)當(dāng)不是“溫燥傷肺”，更不當(dāng)在什么“輕宣肺燥”之列，而是雜病內(nèi)燥之方。25年前我在西苑醫(yī)院侍診于方藥中老師時，北京某廠有一老工人患肺癌來就診，其證干咳，喉有黏痰，但膠黏不出，氣逆喘促，方老即處以清燥救肺湯用人參的方，加浙貝、蟲草粉，效果不錯。此病例我曾留心隨訪過數(shù)年，所以印象頗深。

五、關(guān)于喉癢

外感咳嗽常見喉癢的癥狀。癢屬風(fēng)，故風(fēng)咳，風(fēng)寒咳、風(fēng)熱咳初起，外邪襲肺，都可見喉癢，祛風(fēng)藥如荊芥、防風(fēng)、薄荷、牛蒡子、蟬退都可以止喉癢。風(fēng)寒化熱，因熱而動風(fēng)之喉癢，清其熱，則火平風(fēng)息喉癢可止。燥邪傷肺，燥甚則干，氣道失潤，則取甘涼濡潤。濕痰咳嗽，氣道受阻，肺氣上逆，則降其氣，化其痰，氣道通達(dá)，癢才能止，前者如射干、蘇子，后者如橘紅、半夏，有時我也用僵蠶、蜂房。

六、關(guān)于體質(zhì)

葉天士說：“凡論病，先論體質(zhì)，形色，脈象，以病乃外加于身也?！保ㄒ姟杜R證指南·嘔吐門》蔡嫗案）。故我此文雖然是說外感咳嗽，但患者的體質(zhì)不可不究。就臨床而言，體質(zhì)在很大程度上決定了患者對不同病邪的易感性和既病之后病理變化的傾向性。大抵體豐肉柔，陽虛之體，本來就多濕多痰，而且腠理空疏，故較易為風(fēng)寒之邪傷；而形瘦色蒼，陰虛之體，本來就多燥多熱者，則易感受風(fēng)熱之邪。是以風(fēng)熱、燥熱咳嗽，在陰虛體質(zhì)者，常須照顧到陰分，葉天士處方中常選用玉竹、沙參、花粉、麥冬、蔗漿等一、二味，就是這個道理。風(fēng)寒咳嗽，在陽虛體質(zhì)者，直須扶其陽。鄭欽安說陽虛者，定見困倦懶言，四肢無力，人與脈息無神，唇舌青或淡白，而喜熱飲熱食，身無發(fā)熱，吐白泡沫痰，尤喜食辣椒、姜等熱物。扶其陽則咳嗽自止，不可見痰化痰，見咳止咳。我曾治過這樣一些病人，咳連數(shù)月，吹點(diǎn)冷風(fēng)，沾點(diǎn)冷食就咳，追溯其治療經(jīng)過，大都如鄭氏所云，所用無非市俗之杏仁、貝母、紫苑、冬花、半夏、南星、芥子、百合、桑白皮、化橘紅、蘇子、枇杷葉，一味雜投，治成“壞病”了。改從體質(zhì)論治，根本不管咳嗽，溫其陽，散其寒，咳嗽即愈。這也就是前面說過的“病為標(biāo)，人為本”了。