淺談病歷書寫能力的培養(yǎng)

1　針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)，加強(qiáng)"三基"訓(xùn)練

在不斷提高學(xué)校整體教學(xué)質(zhì)量的同時(shí)，加強(qiáng)基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能的訓(xùn)練。具體措施如：在診斷學(xué)體格檢查教學(xué)中，針對(duì)學(xué)生動(dòng)手能力差，教師結(jié)合體格檢查錄像，心肺聽診錄音加強(qiáng)指導(dǎo)，反復(fù)矯正學(xué)生體檢檢查中的錯(cuò)誤方法，提高學(xué)生體格檢查結(jié)果的正確率，并對(duì)體格檢查進(jìn)行考核，考核不及格者不得參加期終考試，切實(shí)提高學(xué)生體格檢查的能力。在內(nèi)科教學(xué)中，針對(duì)學(xué)生思路較窄，缺乏橫向比較的能力，反映在病歷書寫時(shí)，陰性鑒別癥狀描述較少的薄弱環(huán)節(jié)，教師有意識(shí)加強(qiáng)鑒別診斷的講解和病例分析的教學(xué)力度，提高學(xué)生在病歷中的分析鑒別能力。

2　集中見習(xí)，加強(qiáng)示范教學(xué)

我們?cè)卺t(yī)學(xué)生畢業(yè)實(shí)習(xí)前特別安排了有專職教師帶教的集中教學(xué)見習(xí)。一方面提高學(xué)生臨床工作的適應(yīng)能力，另一方面進(jìn)一步提高其病歷書寫能力。在帶教老師的示范問診和體格檢查下，使學(xué)生對(duì)問診的技巧，問診的內(nèi)容，體格檢查的方法有一個(gè)直觀的感性認(rèn)識(shí)。為今后自己問病史、體格檢查打下良好的基礎(chǔ)。

3　理論聯(lián)系實(shí)際，加強(qiáng)實(shí)習(xí)強(qiáng)化訓(xùn)練

有了上述的基本訓(xùn)練后，還需在實(shí)踐進(jìn)一步提高和完善。使感性認(rèn)識(shí)上升為理性認(rèn)識(shí)。帶教老師在病房預(yù)先挑選好較典型病例，在學(xué)生采寫病史前，要求學(xué)生根據(jù)病人的診斷，首先復(fù)習(xí)書本知識(shí)和查閱有關(guān)書籍，對(duì)該疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷，以及治療做到心中有數(shù)，并列出問診提綱。在采問病史時(shí)才能做到有的放矢。挑選部分寫好的病歷抄寫出黑板上，組織學(xué)生進(jìn)行討論和辨論，教師采用引導(dǎo)式教學(xué)方法對(duì)病史中的常見錯(cuò)誤，例如"文句不通順；用詞不確切；前后癥狀描述缺乏邏輯連貫性；陰性鑒別癥狀未能很好描述"等進(jìn)行引導(dǎo)分析和矯正評(píng)估，使病史書寫更加規(guī)范，措辭更加嚴(yán)謹(jǐn)。分析后學(xué)生次日再根據(jù)修改意見進(jìn)行補(bǔ)問和補(bǔ)查，最后完成病歷。

4　開展豐富多彩的活動(dòng)，寓教于樂

根據(jù)青年學(xué)生活潑好動(dòng)的生理特點(diǎn)，鼓勵(lì)學(xué)生加強(qiáng)課外閱讀，尤其是醫(yī)學(xué)雜志書籍，使學(xué)生了解和熟悉醫(yī)學(xué)類文章的書寫習(xí)慣和表達(dá)方式，提高其書寫水平。醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)書法，鋼筆字練習(xí)，配合舉行作文、書法比賽。在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中，適時(shí)舉行病歷書寫比賽，對(duì)優(yōu)秀病歷進(jìn)行展評(píng)，便于其它同學(xué)學(xué)習(xí)和模仿。通過對(duì)學(xué)生患病情況的了解，選擇適當(dāng)較典型病歷，結(jié)合相關(guān)內(nèi)科教學(xué)，由其它學(xué)生對(duì)該"學(xué)生病人"模擬采問病史，這樣的活動(dòng)既激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，也起到了良好的教學(xué)效果。

通過上述訓(xùn)練，再對(duì)135份學(xué)生病歷檢查分析，病歷書寫錯(cuò)誤明顯養(yǎng)活學(xué)生的病歷書寫質(zhì)量有了較明顯的改觀，為日后畢業(yè)實(shí)習(xí)仍至于做醫(yī)生打下了良好的基礎(chǔ)。