非急性腎衰為主癥的連續(xù)性腎臟替代療法臨床應用

作者：徐虹 綜述　葉朝陽 審校

關鍵詞：連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)

1　概述

連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)是在間歇性透析(IHD)的基礎上發(fā)展起來的，因其顯示出比IHD明顯的優(yōu)越性，而被廣泛應用于治療急性腎功能衰竭及其并發(fā)癥的危重患者。所謂CRRT是指所有緩慢、連續(xù)清除水和溶質的治療方式。過去的十多年中，透析技術不斷發(fā)展，相繼出現了包括動靜脈緩慢連續(xù)超濾(AVSCUF)、連續(xù)性動靜脈血液濾過(CAVH)、連續(xù)性血液透析濾過(CAVHDF)、連續(xù)性動靜脈血液透析(AVHD)等技術；隨著中心靜脈留置雙腔導管應用的普及，又衍生出靜一靜脈血液濾過、(VVH)連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過(CVVHD)靜一靜脈緩慢連續(xù)超濾(VVSCUF)、連續(xù)性靜-靜血液透析(CVVHD)等技術。

CRRT與IHD相比具有以下優(yōu)點：

①血液動力學穩(wěn)定［1］：在IHD治療中溶質和水份迅速變化，導致血漿滲透壓驟然下降，血流動力學不穩(wěn)定，加重或誘發(fā)急性肺水腫、腦水腫，加重腎功能損害，從而降底生存率。因此，原有嚴重心功能不全、休克或嚴重低氧血癥患者不能耐受IHD。CRRT是一種連續(xù)漸進的治療方式，緩慢、等滲地清除水和溶質，更符合血液動力學的穩(wěn)定性，適用于不能耐受IHD的患者。

②溶質清除率高：IHD治療的患者血漿尿素氮(BUN)峰值波動較大，而CRRT的BUN下降水平平穩(wěn)?；仡櫺詫Ρ妊芯勘砻?，CRRT能更好的控制氮質水平。溶質的清除率是由透析液流量和超濾率所決定的。假定平均尿素分布容積為40L，如果尿素清除率為18～30ml/min，那么尿素清除指數(KT/V)將在0.5～1.0d，每周7次IHD才能達到超濾率1L/h的CRRT相同的溶質清除率。

③提供充分的營養(yǎng)支持：IHD治療由于控制氮質水平和水貯留狀態(tài)并非滿意，需限制蛋白質、水分等攝入，對于危重及處于分解代謝狀態(tài)的患者，需要大量營養(yǎng)支持，支持不夠將直接影響存活率，CRRT能滿足大量液體的攝入，保證營養(yǎng)支持，同時使血漿氮質達到可接受的水平。

2　CRRT的臨床應用

2.1　敗血癥和全身炎癥反應綜合征(SIRS)

嚴重細菌感染所致毒血癥、感染性休克在重癥監(jiān)護病房發(fā)病率高，死亡率為40%～80%。盡管臨床應用大量有效抗生素治療，細菌被殺滅，血培養(yǎng)轉陰，病情卻繼續(xù)惡化。

近期研究發(fā)現，膿毒敗血癥的嚴重程度、死亡率與TNF、IL-6、IL-8等細胞因子有關，它們可影響心肌收縮力，使組織攝氧能力下降、耗氧障礙，促進了多器官衰竭的發(fā)生。這種過度的炎癥反應即SIRS。

除了感染性刺激，非感染性損傷如出血性休克、胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷等，如果強度足夠，都會激發(fā)許多系列性或瀑布樣反應，大量炎癥介質表達，從而構成對機體組織器官的繼發(fā)性損傷。因此，清除或拮抗炎性介質被認為是治療S IRS的重要方法。過去單一的抗內毒素抗體、抗TNF抗體、IL-1受體拮抗體等治療對預后改善不大，不能有效地終止炎癥反應過程。

動物實驗發(fā)現，血液凈化療法可以提高敗血癥休克動物的心輸出量、改善心功能、動脈血壓、肝血流量、降低血乳酸水平［2～3］。提示血液凈化對清除炎癥介質有效。Hoffmann等［4］對16例敗血癥患者和5例健康對照行CVVHF治療。發(fā)現CVVHF能較好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成份。同時敗血癥組濾液中還存在一種促進TNF-α釋放的物質，其性質尚不清楚。

血液濾過對清除中分子量物質效果好。目前使用的濾過膜，截流量一般為30KD、TNF分子量為17KD，但具有生物活性的TNF以三聚體的形式存在。

單體TNF多與分子量27～33KD的可溶性受體結合，因而血濾一般不能清除TNF。溶質是否能通過濾過膜不僅與分子量有關，還受溶質的分子構型、極性等影響，分子量26KD的IL-6不能通過濾過膜可能與此因素有關。然而也有學者對血濾效果表示懷疑。TNF、IL-1β 等物質半衰期短，其內源性清除率至少分別為10～34ml/kg/h和14～45ml/kg/h，而持續(xù)血液濾過的清除率僅為10ml*kg［-1］*h［-1］，似乎對這些物質的清除幫助不大。此外，炎癥反應時機體除了產生大量炎癥介質外還同時產生抗炎物質如IL-1受體拮抗劑、I L-10等，它們對減輕炎癥反應有益，而這些物質分子量均小于30KD，很易被濾過清除，對治療不利。單純血濾用于SIRS而不伴腎衰患者尚存在爭議，近來研究發(fā)現，固定型多粘菌素B對內毒素、TNF、IL-6等炎癥介質吸附效果十分明顯，使之固定于灌流柱內，不進入患者體內循環(huán)系統［5］。因此血液濾過輔以血液灌流吸附技術對于減輕內毒素血癥、清除炎癥介質、提高生存率可能有極大的幫助。目前對于敗血癥血液凈化療法的研究，病例選擇多是已發(fā)生嚴重多器官功能衰竭的患者，因而死亡率仍很高。若能對敗血癥患者早期采取血液凈化療法，清除有害物質，維持內環(huán)境穩(wěn)定，則可預防MOF的發(fā)生，提高生存率。

2.2　充血性心力衰竭(CHF)

充血性心力衰竭是指在靜脈回流正常的情況下，由于原發(fā)的心臟損害引起的排血量減少和心室充盈壓升高，臨床上以組織血液灌流不足以及肺循環(huán)淤血和(或)體循環(huán)淤血為主要特征的一種綜合征。血液動力學的主要改變?yōu)樾募∈湛s力降低、低血壓、組織血液灌注不足等，這些變化激發(fā)神經內分泌因素的活性，使交感神經興奮，兒茶酚胺濃度升高，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活，心鈉素(ANP)分泌增多，以及內皮素、前列腺素、激肽類等多種神經體液因子的變化。

雖然在一定程度上可代償因血液動力學改變給機體造成的不利影響，但更重要的是加劇了血液動力學的紊亂，從而形成惡性循環(huán)。CRRT允許緩慢和等張排除液體，有較好的血液動力學耐受性。同時，通過血液濾過，還能清除一些不利的神經體液因子，有可能打斷惡性循環(huán)，取得較好的療效。

Canaud等［6］對52位充血性心力衰竭、心功能Ⅳ級，腎功能正常的患者行VVSCUF治療，取得了良好的療效。39位存活者治療一個月后心功能得到了不同程度的改善。其中26位心功能恢復到 Ⅲ級，13位恢復到Ⅱ級。平均心胸比從0.68±0.15下降到0.62±0.10，胸片示肺動脈高壓、肺淤血明顯改善。VVSCUF對鈉清除率很強，超濾1L液體可清除鈉150mmol。

靜脈水鈉負荷的減少使?倚氖頁溆垢納?，心肌寿~豕δ茉鑾?。Canaud未對這些患者神經體液因子進行監(jiān)測，但他認為，VVSCUF的良好療效除了減輕水鈉負荷外，還與神經體液因子的清除有關，需進一步研究?？傊瑢τ诔Ｒ?guī)治療無效的CHF患者，以及準備接受心臟移植的患者，CRRT不失為一個良好的治療方法。

2.3　擠壓綜合征

橫紋肌的缺血、感染、過度能量消耗、直接機械損傷等都能造成橫紋肌溶解，肌紅蛋白血癥，臨床以擠壓綜合征最常見。肌紅蛋白在酸性條件下沉淀于腎小管，以及其直接的毒性作用是造成急性腎功能衰竭的主要原因。實驗室檢查有肌紅蛋白血癥和肌紅蛋白尿、血清CPK、轉氨酶、尿素氮和肌酐增高。常規(guī)治療方法為擴容、利尿、堿化尿液。對于損傷輕、血肌紅蛋白濃度低或者損傷后自身肌紅蛋白清除率高的患者，常規(guī)治療效果好。對于血清肌紅蛋白濃度高、自身清除率低的患者，予以血液濾過，清除肌紅蛋白是十分必要的。肌紅蛋白分子量為17KD，容易通過濾過膜。

Nicolau等［7］，以豬為研究對象，靜脈內注射肌紅蛋白后予以CAVH，超濾率為491ml/h持續(xù)6小時，肌紅蛋白清除率為總劑量的10.27±5.85%。

1990年，Wi nterberg等［8］報道了用CAVH治療7例擠壓綜合征患者的臨床研究結果，認為CAVH對縮短腎功能恢復時間及防止并發(fā)癥有益。

Berns等［9］用同樣的方法治療一例27歲的男性患者獲得成功，其肌紅蛋白清除率達700mg/h。而Bellomo等［10］的研究中肌紅蛋白的清除率為1.8g/d。清除率的差別可能與儀器及各項參數的選擇不同有關。血液濾過有且于清除血中肌紅蛋白是肯定的

2.4　肝功能衰竭

暴發(fā)性肝衰竭是由于多種原因引起的急性、大量肝細胞壞死，致短期內進展至肝性腦病的一種綜合征。其發(fā)病機理中由抗體應答引起的免疫復合物反應、細胞介導的細胞毒作用是造成肝細胞損傷的重要原因。而多種細胞因子如TNF、IL-1、IFN，炎性介質如血小板活化因子(PAF)、白三烯(LTs)等，又是免疫損傷不斷擴增的促進因素。

理論上說，血液凈化治療可望清除這些細胞因子、炎癥介質，以緩解肝臟病變，但缺少實踐證據。另一方面，暴發(fā)性肝衰竭患者往往在病程中出現內環(huán)境紊亂、腎功能不全等并發(fā)癥。血液凈化可以糾正水、電解質紊亂及酸堿失衡，為患者爭取肝細胞再生所需的時間。我院感染科成功地救治了1例急性重型酒精性肝炎患者，患者出現核黃疸、嚴重的電解質紊亂，經血液透析和濾過糾正。慢性肝功能衰竭，我國以肝炎后肝硬化最常見，肝硬化患者一旦出現肝腎綜合征(HR S)，病情惡化死亡率高。肝腎綜合征的發(fā)生與腎素-血管緊張素系統活性增高、血液動力學紊亂、內毒素血癥、血中毒性代謝產物濃度增高等有關。早期研究表明，肝腎綜合征透析治療效果不佳，但近來認為早期HRS者腎功能衰竭尚屬可逆時，透析治療能取得滿意療效。

筆者曾治療1例肝炎后肝硬化脾功能亢進，脾切除手術后肝功能失代償患者?魷諬RS2個月，經血液凈化治療6個月病人腎衰完全恢復，透析治療能取得滿意療效。季大璽等［11］用CRRT聯合血漿置換和血液灌流治療3例肝腎綜合征患者獲得了成功。肝性腦病是肝硬化的常見并發(fā)癥，高通量的透析膜能清除中、大分子的假性神經遞質，可能對促進肝昏迷神志的恢復有益?？傊?，CRRT短期用于肝衰患者可改善某些癥狀，但不能替代肝臟的合成和代謝功能，病情的最終改善需要肝移植或人工肝替代治療。

2.5　對藥物的影響

CRRT選用大孔徑、高通透率的濾過膜，一般分子量小于30KD的藥物或毒物只要不與白蛋白結合，都能濾過清除。對于蛋白結合率高的物質，血液濾過清除率低。除了濾過作用，高分子合成膜尚能吸附部分藥物，降低其血液濃度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、萬古霉素、羧卞西林、5-氟胞嘧啶、鏈霉素、金剛胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多種藥物在血液濾過中清除率高［12］。

2.6　急性腎功能衰竭(ARF)

ARF伴多臟器功能衰竭者，多存在血液動力學不穩(wěn)定，高分解代謝和容量超負荷，CRRT是最理想的治療方式，這方面已有較多文獻，本文不在贅述。B ellomo等［13］回顧了167例各種原因導致ARF的危重病例，其中84例接受常規(guī)透析治療(CDT)(腹膜透析或間斷血液透析)，83例予以連續(xù)血液濾過治療(ACHD)，比較24小時內及3天后血尿素、肌酐、磷酸鹽水平，ACHD組均明顯優(yōu)于CD T組，且ACHD組保持了更好的血糖濃度。對于2～4個器官衰竭的患者，ACHD組存活率明顯高于CDT組，分別為41%、29.8%(P＜0.025)。存在4個器官衰竭者，兩組無顯著差別。雖然CRRT輔助治療ARF有許多優(yōu)點，仍不能完全替代IHD和腹膜透析(PD)，對于電解質、酸堿平衡紊亂嚴重的患者仍首選IHD，對于不能使用抗凝劑的患者則只能選用PD。

3　注意事項

CRRT技術已日趨成熟和完善，臨床應用方便安全，曾有創(chuàng)傷后嚴重多器官功能衰竭患者連續(xù)血液透析濾過67天搶救成功的報道。但是仍應注意以下問題：

①透析液的選擇。用醋酸鹽透析時，伴隨血清醋酸濃度升高，常出現低血壓、嘔吐、頭痛等不適，稱為醋酸鹽不耐受，在老年人、糖尿病、肝功能障礙、重度貧血、應激狀態(tài)患者更易發(fā)生。部分患者改用乳酸鹽透析癥狀能緩解，但易導致高乳酸血癥，加重酸中毒和血流動力學不穩(wěn)定。很多研究證實，碳酸氫鹽透析有許多優(yōu)點，提高心血管的穩(wěn)定性，透析中不適癥狀態(tài)著減少，避免了低氧血癥，糾正代謝性酸中毒較快等，因此臨床應用十分廣泛［14］。

②透析膜的選擇。研究表明，透析膜的生物相容性直接影響A RF的生存率。Schiff等［15］對52例手術后ARF患者進行前瞻性研究，兩組分別選用生物相容性較好的聚丙烯晴膜(PAN)和常規(guī)銅仿膜，結果銅仿膜組透析短時間內即出現血中C3a、白三烯B4(LTB4)水平升高，白細胞下降，PAN組無明顯改變。治療中，致死性敗血癥的發(fā)生率PAN 組為(4/26)，銅仿膜組為(12/26)(P=0.016)。搶救成功率PAN組為(16/26)，銅仿膜組為(9/26)(P=0.052)。研究人員認為，銅仿膜由于其生物相容性差，與血液接觸時激活了補體系統和脂氧化酶途徑，產生過敏毒素，氧自由基以及各種炎癥介質，加重對機體的損傷，影響生存率，選用具有較好生物相容性的高分子合成膜是治療成功的關鍵之一。

③補充氨基酸。在CAVHD治療時，透析液流量1L/h，氨基酸丟失量為12g/24h［16］，CAVH和CVVH時為3.0～8.9g/24h，因此必需使患者攝入足量的氨基酸才能達到正氮平衡。由于CRRT 能清除磷酸鹽，因此治療幾天后必須加以補充。

作者單位：徐　虹　(綜述)　葉朝陽　(審校)　第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院腎內科，上?！?00003

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