56例腦彌漫性軸索損傷的臨床分析

作者：姜曙 鞠延 賀民 毛伯鏞

摘　要　目的　探討腦彌漫性軸索損傷(DAI)與腦挫裂傷、原發(fā)性腦干傷和腦震蕩的關(guān)系。方法　分析56例DAI病人的臨床資料和影像學(xué)特點(diǎn)，與原發(fā)性腦損傷的特征進(jìn)行比較。結(jié)果　56例DAI傷者中66%為交通傷，多次暴力致傷比較常見(jiàn)(61%)。伴腦挫裂傷者40例(71%)。CT/MRI發(fā)現(xiàn)出血灶者45例?！〗Y(jié)論　DAI是常見(jiàn)的彌漫性腦損傷，腦震蕩和原發(fā)腦干傷被包含其中，且常常與腦皮質(zhì)挫裂傷伴發(fā)。將原發(fā)性腦損傷分為局限性和彌漫性損傷兩大類(lèi)似乎更為簡(jiǎn)單實(shí)用。

關(guān)鍵詞：腦損傷；彌漫性軸索損傷

腦彌漫性軸索損傷（DAI）由Adams等［1］于1982年正式命名，用于描述頭傷后以腦深部神經(jīng)軸索腫脹、斷裂為特征的腦損傷類(lèi)型，尤其多見(jiàn)于重型顱腦損傷，是頭部傷致死和致殘的重要原因。因此，對(duì)DAI的發(fā)病機(jī)制、損傷特點(diǎn)、影像學(xué)特征、分型、診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療措施等方面進(jìn)行深入研究具有重要意義。我科于1997年1月～1999年5月共收治56例DAI患者，現(xiàn)對(duì)其臨床和影像學(xué)資料進(jìn)行分析，并就其損傷機(jī)制及其與腦震蕩、腦挫裂傷和原發(fā)腦干傷的關(guān)系進(jìn)行了分析討論。

資料與方法

一、病例來(lái)源及納入標(biāo)準(zhǔn)

1.一般資料：病例采集于本院1997年1月～1999年5月56例DAI病人，其中男39例，女17例；年齡3～78歲，平均30.75歲。全部行螺旋CT掃描，部分加行MRI掃描。

2.DAI診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1）有確切外傷史；(2）傷后立即出現(xiàn)昏迷；(3）有瞳孔、眼球位置的改變；(4）CT、MRI發(fā)現(xiàn)胼胝體、腦干、基底節(jié)、大腦半球皮質(zhì)髓質(zhì)交界區(qū)、小腦、腦室等部位出血灶（通常直徑<20mm）或非出血性損傷，或有彌漫性腦腫脹改變；(5）顱內(nèi)壓增高的程度與臨床病情嚴(yán)重程度不一致；(6）CT無(wú)明顯改變而臨床表現(xiàn)重；(7）尸檢或手術(shù)活檢病理發(fā)現(xiàn)軸索損傷證據(jù)；(8）創(chuàng)傷恢復(fù)后期出現(xiàn)彌漫性腦萎縮的CT/MRI表現(xiàn)，伴有較多神經(jīng)廢損后遺癥；(9）不排除同時(shí)伴有其他類(lèi)型顱腦損傷。

3.DAI的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處、基底節(jié)內(nèi)囊區(qū)域、胼胝體、腦干、腦室或小腦的一個(gè)或多個(gè)點(diǎn)狀及灶性高密度影，或CT僅提示為急性彌漫性腦腫脹和/或蛛網(wǎng)膜下腔出血而患者呈重型腦損傷表現(xiàn)。MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)為上述部位梯度回波條件下T1加權(quán)像為點(diǎn)狀或小灶性低或高信號(hào)，T2加權(quán)像表現(xiàn)為高信號(hào)。

二、臨床資料：

1.傷情分類(lèi)：在56例DAI傷者中51例為閉合性損傷，5例為開(kāi)放傷；交通傷37例,打擊傷、墜落傷各7例，跌傷5例；在致傷機(jī)制方面，單純直接暴力致傷27例，單純間接暴力致傷5例，遭受雙重性損傷者24例；從暴力的作用部位來(lái)看，頂部受力38例，枕部受力17例，前額受力13例，前額正中受力4例，枕部正中受力2例；本組患者中有34例受到兩次以上的暴力致傷。

2.臨床表現(xiàn)：(1)入院時(shí)GCS3～8分者39例，9～12分者14例，13～15分者3例。(2)原發(fā)意識(shí)障礙：根據(jù)意識(shí)障礙時(shí)間的長(zhǎng)短來(lái)劃分，≤3h者7例，3～24h者10例，>24h者39例。(3)瞳孔改變：有瞳孔改變者占50%，其中21例一側(cè)瞳孔散大，3例雙側(cè)均散大，4例雙側(cè)瞳孔呈針尖樣縮小。(4)生命體征變化：伴有呼吸改變者37例，表現(xiàn)為頻率減慢、加快或呼吸不規(guī)則；36例呈現(xiàn)不同程度的體溫升高，1例體溫低于35℃;顱內(nèi)壓增高的41例中僅8例表現(xiàn)為Cushings反應(yīng)。(5)去腦強(qiáng)直：本組中有10例有去腦強(qiáng)直表現(xiàn)。

3.影像學(xué)資料:CT或MRI發(fā)現(xiàn)有出血灶者45例，部位分布依次為：大腦皮質(zhì)髓質(zhì)交界處45例次，腦干38例次，胼胝體31例次，小腦9例次，腦室8例次；36例有腦腫脹表現(xiàn)；45例有蛛網(wǎng)膜下腔出血。40例(71%)伴有腦挫裂傷。

4.治療：?jiǎn)渭兎鞘中g(shù)36例，手術(shù)治療20例。

5.預(yù)后：死亡13例（23%，其中4例死于腦疝)，植物生存者7例，重殘13例，中殘7例，輕殘10例，良好6例。

討論

自從1956年Strich通過(guò)尸檢描述了DAI的病理學(xué)改變，并由Adams等［1］于1982年正式命名以來(lái)，DAI作為一個(gè)獨(dú)立的疾病類(lèi)型，已被神經(jīng)外科學(xué)界所接受。對(duì)于DAI的分型多采用Adams等［1，3］提出的標(biāo)準(zhǔn)。隨著病理診斷技術(shù)的提高，多種動(dòng)物模型的建立和高分辨率、高清晰度影像學(xué)技術(shù)的完善，為該病的診斷和治療提供了有力的幫助［3，4］。但迄今對(duì)于該病的研究還是初步的，尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，與其他類(lèi)型腦損傷的關(guān)系亦不甚明了，這都妨礙了對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)，也使治療措施難以取得突破。

1.DAI致傷機(jī)制的探討和臨床資料的分析：目前對(duì)于DAI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)基本一致，即由于外傷使顱腦產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)加速度和/或角加速度，使腦組織內(nèi)部易發(fā)生剪力作用，導(dǎo)致神經(jīng)軸索和小血管損傷［1，2，5］。根據(jù)這一原理制成的動(dòng)物模型也成功模擬了臨床所見(jiàn)的DAI。而白質(zhì)和灰質(zhì)交界處，兩大腦半球之間的胼胝體以及腦干頭端則是剪應(yīng)力作用下的易損區(qū)［1-3］。在對(duì)本組56例DAI患者臨床資料的分析過(guò)程中，筆者發(fā)現(xiàn)交通事故仍是致傷的主要原因。因?yàn)樵诮煌▊?，腦組織更易受到剪應(yīng)力的作用，且可多次致傷，因此，對(duì)于交通事故中的頭傷患者應(yīng)警惕DAI的存在。直接暴力作用于一側(cè)頂部、枕部、額部，間接暴力作用于頜面部，以及間接暴力所致的頭部揮鞭樣動(dòng)作，都可以產(chǎn)生多方向的頭部旋轉(zhuǎn)，引起DAI。本組患者中絕大多數(shù)原發(fā)腦傷重，意識(shí)障礙明顯且持久。有瞳孔變化者占50%，表現(xiàn)為去腦強(qiáng)直的有10例，提示本組DAI病變累及腦干者較多，而損傷平面位于中腦者不少。44例傷者有顱內(nèi)高壓征象，但DAI的顱內(nèi)高壓很少表現(xiàn)為Cushing反應(yīng)（僅14%），反而常出現(xiàn)呼吸心率增快，血壓變化等生命體征的改變。推測(cè)可能因?yàn)镈AI累及了視丘下部或腦干等重要部位，直接影響了植物神經(jīng)中樞或心血管中樞所致。本組CT/MRI顯示病變通?＠奐按竽閱諂噬畈扛鶻峁?，与文蠆yǖ老嗨啤Ｓ?5例伴發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，出血主要源自腦干、胼胝體、腦室等處破裂的小血管以及皮質(zhì)挫裂傷處的出血灶。

目前對(duì)于腦損傷的診斷多依賴CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)，而DAI尤其是非出血性病灶和針尖樣大小的出血點(diǎn)很難在CT上識(shí)別，盡管MRI較CT分辨率和敏感度增高，但對(duì)于微小病灶和輕型DAI，假陰性仍不在少數(shù)。所以，DAI的漏診率相當(dāng)高。Gentleman等［6］采用高度敏感性的β-淀粉前體蛋白（β-APP）免疫組化檢測(cè)法，研究了一組致死性閉合性頭傷的腦切片，發(fā)現(xiàn)幾乎均有DAI存在。這反映了DAI的嚴(yán)重性和其存在的廣泛性。Graham等［7］通過(guò)病理及臨床研究發(fā)現(xiàn)臨床上明顯的損傷，如顱骨骨折、腦挫裂傷、大的顱內(nèi)血腫等，很可能并非是臨床表現(xiàn)-病理-預(yù)后之間最重要的相關(guān)性損傷因素，而重要的相關(guān)因素DAI往往不易識(shí)別，需借助高分辨CT、MRI和(或)顯微鏡。因此，臨床工作中臨床判斷和影像學(xué)應(yīng)同時(shí)并重，在兩者不相符時(shí)，尤其是臨床上傷情重，而CT、MRI顯示為非功能區(qū)的腦挫裂傷或無(wú)明顯異常改變時(shí)，應(yīng)高度懷疑并存的DAI。對(duì)于腦損傷患者進(jìn)行內(nèi)減壓手術(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能取材進(jìn)行銀染色和β-前體蛋白檢測(cè)，有條件的還可以進(jìn)行電鏡檢查，以提高DAI的檢出率和診斷正確率。

2.與其他類(lèi)型腦損傷的關(guān)系：腦挫裂傷與DAI在概念上有較嚴(yán)格的界定。但二者可由同一種損傷機(jī)制角加速度所造成，角加速度的大小決定了上述兩種腦損傷程度的差異，但二者伴存的機(jī)會(huì)大大超出了傳統(tǒng)概念，具有重要臨床意義［2］。Meaney等［8］在大鼠腦皮質(zhì)損傷模型的制作時(shí)造成了DAI的同時(shí)發(fā)生，是有力的佐證。在本組56例DAI中合并腦挫裂傷者達(dá)71%。DAI是臨床上絕大多數(shù)重型顱腦損傷患者死亡、昏迷等多種神經(jīng)功能廢損的最主要原因。腦挫裂傷固然可導(dǎo)致嚴(yán)重腦功能障礙，但就其好發(fā)的部位而論，并不會(huì)產(chǎn)生明顯的功能廢損。以上事實(shí)間接說(shuō)明了以往診斷的許多重型顱腦損傷的腦挫裂傷患者中，多同時(shí)伴有DAI的存在。而傳統(tǒng)意義上的腦挫裂傷的概念也是很不準(zhǔn)確的，很容易將DAI混入其中。假如將合并DAI的腦挫裂傷患者從重型腦傷中剔除，那么剩下的“單純腦挫裂傷”患者很可能屬于輕型腦傷范疇。但是，如何界定“單純腦挫裂傷”和“合并DAI的腦挫裂傷”仍是一個(gè)需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

腦震蕩屬于輕型腦彌漫性損傷，目前認(rèn)為損傷機(jī)制為旋轉(zhuǎn)加速度或角加速度導(dǎo)致的腦深部結(jié)構(gòu)的非出血性損傷，以軸索腫脹為主，使皮質(zhì)與皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)的聯(lián)系暫時(shí)性中斷，病損程度輕，為可逆性損害。這可以解釋患者意識(shí)障礙時(shí)間較短，以及常見(jiàn)的腦震蕩后遺癥或頭傷后綜合征。Jane以猴子為對(duì)象利用旋轉(zhuǎn)致傷原理進(jìn)行輕微頭傷的研究中發(fā)現(xiàn)，腦干內(nèi)存在軸索損傷的病理改變，為深入認(rèn)識(shí)腦震蕩的實(shí)質(zhì)，以及DAI涵蓋范圍提供了依據(jù)。

腦挫裂傷、腦震蕩、腦干損傷和DAI之間有非常密切的關(guān)系，目前許多學(xué)者認(rèn)為DAI包含了腦震蕩和原發(fā)腦干傷，前者屬輕微型DAI，后者屬重型DAI［2，8］。原發(fā)腦干損傷很少單獨(dú)發(fā)生，在臨床診斷為該病的死亡患者的尸檢中發(fā)現(xiàn)，腦干、胼胝體和白質(zhì)內(nèi)存在廣泛的DAI改變［1，2］。因此，許多學(xué)者建議將其并入中重型DAI診斷中，能更準(zhǔn)確地反映腦損傷的本來(lái)面目和實(shí)際范圍。鑒于以往分類(lèi)中原發(fā)腦損傷相互交叉、相互伴存的情況，越來(lái)越多的學(xué)者主張將腦損傷分為局限性和彌漫性損傷兩大類(lèi)更為實(shí)用［3，8］。

總之DAI是常見(jiàn)彌漫性腦損傷，可分為輕、中、重三型，腦震蕩和原發(fā)腦干損傷被包含其中，且常常與腦皮質(zhì)挫裂傷伴發(fā)，對(duì)DAI發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，為腦損傷的的診斷和治療提供了依據(jù)，且有望改變現(xiàn)有原發(fā)腦損傷的分類(lèi)方法。

作者單位：姜曙（610041　成都，華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

鞠延（610041　成都，華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

賀民（610041　成都，華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

毛伯鏞（610041　成都，華西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）

參考文獻(xiàn)

1，Adams JH,Graham DI,Murray LS,et al.Diffuse axonal injury due to nonmissile head injury in human:an analysis of45cases.Ann Neurol,1982,12:557.

2，Gennarelli TA.Mechanisms of cerebral concusion,contusion and other effects of head injury.Youngmans,1991.1953-1964.

3，Adams JH,Gennarelli TA,Maxwell WL.Diffuse axonal injury in nonmissile head injury.J Neurosurg Psychiatry,1991，54:481.

4，Ross DT,Meaney DF,Sabol NK,et al.Distribution of forebrain diffuse axonal injury following inertial closed head injury in miniature swine.Exp Neurol,1994，126:291-299.

5，賀曉生，易聲禹，章翔，等.腦彌漫性軸索損傷致傷裝置的研制和應(yīng)用.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),1998，19:87-89.

6，Gentleman SM,Robrts GW,Gennareli TA,et al.Axonal injury:a universal consequence of fatal closed head injury.Acta Neuropathol Berl,1995，89:537-543.

7，Graham DI,Adams JH,Nicoll JA,et al.The nature,distribution and causes of traumatic brain injury.Brain Pathol,1995，5:397-406.

8，Meaney DF,Rose DT,Winkelstein BA.Modification of the cortical impact model to produce axonal injury in the rat cerebral cortex.J Neurotrauma,1994，11:599-612.