公立醫(yī)院體制改革在即　衛(wèi)生部醫(yī)政司負(fù)責(zé)人解讀改革基本思路

我國龐大的公立醫(yī)院體系目前正面臨重大的體制改革。公立醫(yī)院出路何在？在改革中要解決哪些影響戰(zhàn)略選擇的問題？哪些認(rèn)識需要統(tǒng)一？在全國政協(xié)教科文衛(wèi)體委員會日前召開的“構(gòu)建城市醫(yī)療服務(wù)體系，為全面建設(shè)小康社會服務(wù)”研討會上，衛(wèi)生部醫(yī)政司司長吳明江介紹了目前我國公立醫(yī)院體制改革的基本思路。

國家退出部分公立醫(yī)院

據(jù)了解，目前我國醫(yī)院資源中的90％以上集中在公立醫(yī)院，公立醫(yī)院是一個非常龐大的體系。吳明江說，在體制改革中，國家將“大踏步”后退，即政府只直接舉辦部分公立醫(yī)院，包括區(qū)域內(nèi)最有實力的綜合醫(yī)院（含醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院）、布局合理的提供基本醫(yī)療的醫(yī)院、婦幼保健院、傳染病院、精神病院、血站和急救中心以及部分社區(qū)服務(wù)中心（站）。

政府舉辦的公立醫(yī)院要起到什么作用？吳明江說，政府直接投資舉辦公立醫(yī)院是國際上所有國家普遍采取的方法。因為，在醫(yī)療服務(wù)市場上保持一定數(shù)量的政府舉辦的公立醫(yī)院，可以起到引導(dǎo)私立醫(yī)院的經(jīng)營行為，削弱其追求利潤最大化的目的，平抑醫(yī)療服務(wù)市場價格，保護(hù)醫(yī)療服務(wù)需求者的權(quán)益；糾正市場失靈，提供私立醫(yī)院不愿意提供的福利服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)的公平性（包括面向貧困者和弱勢人群的服務(wù)，提供應(yīng)急救援和急救服務(wù)等）；打破私立醫(yī)院可能形成的地區(qū)和行業(yè)壟斷等。所以，世界各國都舉辦數(shù)量不等的公立醫(yī)院，來達(dá)到政府調(diào)控醫(yī)療服務(wù)市場的目的。

政府退出的公立醫(yī)院有幾種出路

根據(jù)市場經(jīng)濟(jì)體制需要、國家財力和目前公立醫(yī)院的實際狀況，公立醫(yī)院體制改革勢在必行。順利推進(jìn)公立醫(yī)院體制改革需要解決的主要問題之一，就是公立醫(yī)院的出路問題。吳明江說，對國家退出的公立醫(yī)院，目前考慮有這樣幾種出路：對一部分公立醫(yī)院實行“資產(chǎn)所有權(quán)和經(jīng)營權(quán)的分離”，實行國有民營的改革；另一部分公立醫(yī)院政府完全退出，使之轉(zhuǎn)制為民辦非營利性醫(yī)院，也可以轉(zhuǎn)制為民辦營利性醫(yī)院，可以實行不包括國有產(chǎn)權(quán)的股份制改造。轉(zhuǎn)為股份制醫(yī)院的，其國有資產(chǎn)最終要以債權(quán)形式退出，而不是以股權(quán)形式流動。

對一些地區(qū)將公立醫(yī)院“一賣了之”的所謂“市場化”的政府退出論，吳明江說，我們認(rèn)為，這不僅在理論上是錯誤的，在實踐中也證明是行不通的。“一賣了之”極易導(dǎo)致政府在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中職能的弱化和退出，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性的下降，各地對這種傾向要予以充分重視。

不贊成在公立醫(yī)院內(nèi)部實行產(chǎn)權(quán)多元化

目前，對于多元化辦醫(yī)有兩種理解：一種是指在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)內(nèi)以公有制為主導(dǎo)，私立醫(yī)院、股份制醫(yī)院、中外合資合作醫(yī)院并存的多元化。這種產(chǎn)權(quán)主體的多元化，基本得到大家的肯定。另一種是公立醫(yī)院內(nèi)部的產(chǎn)權(quán)主體多元化。公立醫(yī)院院長們對此普遍很關(guān)心，這種多元化目前存在爭議。

據(jù)吳明江介紹，爭議的一種觀點認(rèn)為，公立醫(yī)院內(nèi)部可以實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)主體多元化，這是公立醫(yī)院的改革出路，認(rèn)為公立醫(yī)院可以形成混合所有制，可以通過股份制改造，國有資本控股，非國有資本入股，使國有資本保值增值。

另一種觀點認(rèn)為，公立醫(yī)院內(nèi)部絕不能形成產(chǎn)權(quán)主體多元化，這是公立醫(yī)院的根本性質(zhì)決定的。公立醫(yī)院的首要目標(biāo)是社會利益的最大化和國有資產(chǎn)的安全。如果在公立醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)了產(chǎn)權(quán)主體多元化，公立醫(yī)院就會出現(xiàn)較強的追求利潤動機，違背了政府舉辦公立醫(yī)院的初衷。此外，國有產(chǎn)權(quán)缺乏人格化的代表，導(dǎo)致國有資產(chǎn)流失，這在企業(yè)改革中已不乏先例，公立醫(yī)院改革不應(yīng)重蹈覆轍。

衛(wèi)生部認(rèn)為，為保證公立醫(yī)院社會目標(biāo)的實現(xiàn)，防止國有資產(chǎn)流失，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的產(chǎn)權(quán)制度改革不能采取在醫(yī)院內(nèi)部實現(xiàn)產(chǎn)權(quán)主體多元化的方式，而應(yīng)對公立醫(yī)院體系實行產(chǎn)權(quán)的重新安排。

公立醫(yī)院體制改革需要政策支持

在目前的醫(yī)院管理體制之下，公立醫(yī)院體制改革的實施存在相當(dāng)大的難度。因此，公立醫(yī)院的改革需要政策支持，包括財政、人事分配、投融資和社會保障政策等。

衛(wèi)生部提出，在財政上，國家繼續(xù)舉辦的公立醫(yī)院，實行預(yù)算財務(wù)并切實予以保障。在人事分配制度上，全面實行人員聘用制，在政府舉辦的公立醫(yī)院內(nèi)合理確定薪酬制度，在政府舉辦的社會救助性慈善醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員實行準(zhǔn)公務(wù)員管理。國有民營醫(yī)院實行自主的人事用工制度和分配方式。

在社會保障和投融資方面，要使醫(yī)院職工統(tǒng)一參加社會保障。轉(zhuǎn)制醫(yī)院職工的社會保險和離退休人員費用，從轉(zhuǎn)制退出的資金中優(yōu)先保證。要堵住不規(guī)范融資渠道。非營利性醫(yī)療機構(gòu)不能采取股權(quán)融資，要開辟規(guī)范的渠道以扭轉(zhuǎn)設(shè)立合資合作項目、內(nèi)部集資等不規(guī)范融資方式，可發(fā)展非營利醫(yī)療機構(gòu)的免稅債券、政府貼息貸款等融資方式。

在稅收政策上，對于政府舉辦的醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)免除所有稅收；采取優(yōu)惠政策，促進(jìn)民辦醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。現(xiàn)階段應(yīng)當(dāng)著重引導(dǎo)各種形式民辦非營利性醫(yī)院出現(xiàn)；對營利性醫(yī)院要延長優(yōu)惠政策的期限以鼓勵其發(fā)展，有利于形成有一定競爭性的醫(yī)療市場結(jié)構(gòu)。