冠心病心絞痛的藥物治療

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冠心病心絞痛是一種由心肌暫時(shí)缺血缺氧所引起的，以發(fā)作性胸痛或胸部不適

為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。心絞痛常發(fā)生于勞力、情緒激動(dòng)或其它因素使心肌耗氧

量增加時(shí)，疼痛?？煞派渲磷蠹?、頸咽或下頜部，休息或含硝酸甘油幾分鐘內(nèi)緩解

。心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖?？梢姇簳r(shí)性ST段改變或伴有T波變化，冠脈造影可見冠狀

動(dòng)脈管腔狹窄。

冠心病心絞痛藥物治療的目的為終止和預(yù)防心絞痛發(fā)作。藥物治療的途徑：(

1)增加心肌血流量。包括擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，減慢心率而延長(zhǎng)舒張時(shí)間

使冠狀動(dòng)脈灌注時(shí)間增加。(2)減低心肌耗氧量。包括減低心肌收縮力，降低心率

，降低收縮的前后負(fù)荷。冠狀動(dòng)脈固定狹窄和心肌耗氧量增加為主要原因引發(fā)的心

絞痛，治療以減少心肌耗氧量為主；冠狀動(dòng)脈痙攣基礎(chǔ)上發(fā)生的心絞痛，治療則以

增加冠脈血流量為主。

目前臨床用于治療心絞痛應(yīng)用最廣泛的三大類藥物有，硝酸酯類、β－腎上腺

素能受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑。

1.硝酸酯類

硝酸酯類藥物治療心絞痛的主要機(jī)制為：減少靜脈回心血量，降低前負(fù)荷，減

少心室容積，降低室壁張力，而降低心肌耗氧量；選擇性擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈；使心肌缺

血部位血流再分布。

(1)硝酸甘油　目前有不同劑型，通過不同途徑給藥。1片劑　于心絞痛發(fā)作時(shí)

含于舌下，迅速溶解而被吸收，1～3分鐘顯效，作用持續(xù)20～30分鐘，初用時(shí)宜從

小劑量開始，03毫克開始即可產(chǎn)生療效，無效可再服03毫克。該藥還可以用于

心絞痛發(fā)作的預(yù)防，特別是對(duì)于有相對(duì)固定的時(shí)間或預(yù)料從事某種活動(dòng)可誘發(fā)發(fā)作

前2～3分鐘舌下含用可預(yù)防發(fā)作。硝酸甘油片不穩(wěn)定，宜貯藏于有色玻璃瓶?jī)?nèi)。2

硝酸甘油氣霧劑　噴于頰粘膜，起效快，每次1～2噴。3硝酸甘油注射劑　主要用

于不穩(wěn)定性心絞痛的病人。4硝酸甘油膜劑或軟膏　均為經(jīng)皮吸收制劑，也能緩解

心絞痛發(fā)作。

(2)硝酸異山梨酯(消心痛)　口服5～10毫克，在15～30分鐘起效，維持4～5小

時(shí)，每4～6小時(shí)服一次。

(3)單硝基異山梨酯　每次20毫克，每日2～3次口服，初次劑量可用10毫克，

早晚各一次，可減輕服藥所致的頭痛、頭脹等癥狀。此類藥物不經(jīng)肝臟首過代謝，

生物利用度高。

2.β－受體阻滯劑　β－受體阻滯劑的抗心絞痛作用是通過減慢心率、減弱心

肌收縮力，從而減低心肌耗氧量。臨床常用藥物：

(1)普萘洛爾(心得安)　10～30毫克口服,每日3次，使用時(shí)宜在醫(yī)生指導(dǎo)下從

小劑量開始。

(2)阿替洛爾(氨酰心安)　為選擇性β受體阻滯劑，每次125～25毫克，每

日1～2次。

(3)美托洛爾(倍他洛克)　選擇性β受體阻滯劑，每次125～25毫克，每日

2～3次。

心絞痛同時(shí)伴有重度心力衰竭、休克、竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯

時(shí)禁用β受體阻滯劑，支氣管哮喘及嚴(yán)重阻塞性肺氣腫須慎用或禁用。停用此類

藥物宜逐步減量，以免突然停藥有誘發(fā)心絞痛、心肌梗死或心律失常的可能。

3.鈣離子拮抗劑　其抗心絞痛作用是擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣，增加心肌

供血，擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷，抑制心肌收縮，減少心肌耗氧。

(1)硝苯地平(心痛定)　對(duì)變異性心絞痛解除冠脈痙攣效果好。一般從10毫克

，每日3次開始。該藥也可舌下含服，5～10毫克，3～5分鐘起效，適于心絞痛發(fā)作

伴高血壓而服硝酸甘油不能緩解者。

非洛地平(波依定)、氨氯地平(絡(luò)活喜)屬第二代鈣拮抗劑，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及周

圍血管，用于心絞痛的治療，常用劑量每次5～10毫克，每日一次。

(2)地爾硫(合心爽)　用于各種心絞痛，對(duì)變異性心絞痛效果好，口服劑量30

毫克，每6～8小時(shí)一次。

(3)維拉帕米(異搏定)　是最早使用的鈣拮抗劑，對(duì)心絞痛有效，但國(guó)內(nèi)偏重

于用來治療肥厚性心肌病和室上性心律失常。

4.抗血小板制劑　抗血小板聚集藥在心絞痛治療中占重要地位，對(duì)心絞痛療效

肯定，對(duì)心肌梗死有預(yù)防作用。

(1)阿司匹林　目前建議常用劑量50～100毫克，每日一次。

(2)雙密達(dá)莫(潘生丁)　25～50毫克，每日3次。

5.肝素　肝素通過抗凝血酶，對(duì)不穩(wěn)定性心絞痛有明顯療效，適用于住院治療

的病人。肝素有鈉鹽和鈣鹽兩種制劑，靜脈注射或皮下注射，應(yīng)用時(shí)宜做血凝檢測(cè)

。低分子肝素也開始用于心絞痛治療，據(jù)報(bào)道效果優(yōu)于普通肝素。

引起心絞痛的原因是多方面的，故臨床預(yù)防和治療心絞痛多采用?？漆t(yī)師指導(dǎo)

下的聯(lián)合用藥。