開拓思路充實(shí)內(nèi)容完善中醫(yī)眼底病辨證方法

隨著各種眼底檢查方法的廣泛應(yīng)用,眼底病變能清楚地檢查出來,面對這些臨床資料，怎樣運(yùn)用中醫(yī)理論來審視、分析這些病變產(chǎn)生的病因、病機(jī)，歸納、估計病性，而后確定治療方藥，成為中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合眼科醫(yī)師關(guān)注的熱點(diǎn)。中國中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院研究人員在臨床上亦做了一些探索，本文為他們在“眼底病辨證方法研究”中的部分內(nèi)容。介紹了他們在眼底病的辨證中，病證結(jié)合、確定主癥，運(yùn)用中醫(yī)理論分析具體眼病各個階段出現(xiàn)的癥狀的病機(jī)，確定眼病不同階段的證候內(nèi)容、證候演變的規(guī)律，以冀開拓思路，充實(shí)辨證內(nèi)容，在實(shí)踐中不斷完善眼底病的辨證方法，使之既能突出?？铺厣智泻蠈?shí)際，提高療效。

——編者按

眼底病包括視網(wǎng)膜、脈絡(luò)膜、視神經(jīng)和涉及玻璃體的病變，在中醫(yī)屬“內(nèi)障”范疇。“內(nèi)障”泛指瞳神及瞳神以內(nèi)的眼病，由于在應(yīng)用眼底鏡以前,眼底無法查見，所以不如外障眼病對眼部病變辨證仔細(xì)，辨證缺乏專科特色。歷來眼底病的辨證方法很多，有臟腑辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證等，但無同行廣泛認(rèn)可的辨證規(guī)范。

病證結(jié)合 確定主證

在眼底病辨證時，要改變研究思路，首先要病證結(jié)合，充實(shí)辨證依據(jù)。目前，眼科臨床實(shí)施雙重診斷，即西醫(yī)疾病診斷、中醫(yī)證候診斷。病證結(jié)合，通過對具體眼病癥狀的分析，在西醫(yī)病理學(xué)和中醫(yī)病機(jī)學(xué)說之間架起溝通的橋梁，對眼底病的辨證有很大的幫助。尤其在全身癥狀不占主導(dǎo)地位的一些眼底病中，眼底病癥狀的分析十分重要。在用中醫(yī)病因病機(jī)學(xué)說詮釋各種眼底病變形態(tài)改變的過程中，可以從具體的一種病擴(kuò)大到一個類型的病，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法，歸納出每種病的基本證候和證候變遷規(guī)律，將逐步形成比較合理的眼底病辨證體系。當(dāng)然，病證結(jié)合還可以借助對病的認(rèn)知水平,依臨床表現(xiàn)為主體,分析主要癥狀的病機(jī)和參照疾病的進(jìn)程,循證掌握證候的特征和證候的轉(zhuǎn)變規(guī)律,擴(kuò)展辨證的空間。在中醫(yī)辨證理論的基礎(chǔ)上，融入應(yīng)用現(xiàn)代診療技術(shù)取得的結(jié)果和科研成果，充實(shí)證的內(nèi)涵。目前已有將眼底熒光血管造影(FFA)、吲哚青綠脈絡(luò)血管造影(ICG)、光學(xué)相干斷層掃描(OCT)以及海德堡視網(wǎng)膜血流儀(HRT/HRF)用于證候診斷和療效評價，取得了一些經(jīng)驗(yàn)。

其次要確定主癥作為證候診斷的主要依據(jù)。如果眼底病既有全身癥狀亦有眼癥狀，包括眼底檢查所見，可將這些癥狀分為以下幾類：一部分是某些眼病固有的表現(xiàn)，如視覺障礙、眼球脹痛、視疲勞及眼底病變，可將之作為眼病的診斷依據(jù)和療效評價依據(jù)。第二部分是和眼病有必然聯(lián)系的全身癥狀，如高血壓、糖尿病、風(fēng)濕免疫病引起的眼病必然會伴有全身的異常，這類癥狀對眼病的診斷和證候診斷都起到?jīng)Q定性的作用。第三部分是對眼病無特殊性，甚至是無關(guān)聯(lián)的癥狀，如飲食、二便等，這類癥狀雖與眼病的診斷、療效評定無關(guān)，但卻影響證候診斷。另外，眼癥可以引發(fā)全身癥狀，如視力障礙引起情緒抑郁以致飲食、睡眠異常等。要權(quán)衡這些癥狀在具體證候診斷中的作用。將在證候診斷中起決定或主要作用的癥狀及疾病自身病理改變固有的癥狀稱“主癥”，其他癥狀謂“次癥”。

綜合歸納 謹(jǐn)守病機(jī)

眼和全身是局部與整體的關(guān)系，但眼球具有獨(dú)特的調(diào)節(jié)血液循環(huán)和神經(jīng)支配功能，有完善的屏障結(jié)構(gòu)，在整體調(diào)控的基礎(chǔ)上顯現(xiàn)出眼的自身特點(diǎn)，而局部的異常亦可引起眼病。所以引起眼底病的因素要從整體和局部兩方面分析，因此在眼底病辨證時應(yīng)進(jìn)行二重辨證。理性處理整體和局部的相互關(guān)系。

在全身性疾病或綜合征中出現(xiàn)眼癥狀的時候，總體上講，在同一病因病機(jī)前提下，不同病位出現(xiàn)的癥狀其病性應(yīng)該是一致的。在發(fā)病過程中，可有輕重、先后的不同，但都有密切的線性聯(lián)系，整體和局部是一致的。在以眼病為主，缺乏與眼病相關(guān)的全身癥狀時，眼底病局部因素引起的癥狀，其病機(jī)也能反映機(jī)體的功能狀態(tài)，同樣反映了整體和局部的同一性。有時一個病的不同階段主癥有改變，整體辨證和局部辨證結(jié)合起來能取得較好臨床效果，以Vogt-小柳-原田綜合征為例，一般在前驅(qū)期葡萄膜炎尚未發(fā)生，全身癥狀較為突出，頭痛發(fā)生率達(dá)75%，并可見發(fā)熱、乏力、或有目赤項(xiàng)強(qiáng)、嘔吐、耳鳴，整體辨證系肝火上炎。葡萄膜炎期頭痛項(xiàng)強(qiáng)減退，出現(xiàn)視力下降、閃光感、眼紅眼痛，有后葡萄膜炎漿液性視網(wǎng)膜脫離及肉芽腫性前葡萄膜炎，以眼部炎性滲出水腫為主，局部辨證屬氣血兩燔?；謴?fù)期發(fā)病2~3個月后，經(jīng)治療后炎癥已消退，遺下視盤色淡，晚霞狀眼底Dalen-Fuchs結(jié)節(jié)，出現(xiàn)毛發(fā)發(fā)白、脫發(fā)、白癜風(fēng)和聽力障礙，證屬肝腎虧損。盡管病程中主癥有改變，辨證的角度也不同，但前后的病機(jī)始終是一貫的。

眼底病由于病位的特殊性，在發(fā)病中可表現(xiàn)出?？铺厣Ｈ缣悄虿〉奈⒀懿l(fā)癥中，眼部病變、腎臟病變、心血管病變、肢體病變在辨證論治中又同中有異。整體辨證和局部辨證應(yīng)該互相補(bǔ)充、互相結(jié)合，可以有偏重，不可偏廢，整體辨證時要兼顧眼底病的特點(diǎn)，局部辨證時要注意全身狀態(tài)。注意全身狀態(tài)對局部病變治療的影響。

謹(jǐn)守病機(jī)，確定證候。分析病機(jī)是診斷證候的鑰匙，分析致病因素——癥狀——病機(jī)——證候是連續(xù)的思維過程。在掌握了患者的癥狀之后，通過審癥求因，了解到主要的致病因素，包括全身因素、局部因素以及兩者的關(guān)系，進(jìn)而分析各有關(guān)癥狀的產(chǎn)生機(jī)制和病理性質(zhì)，了解各癥狀之間合乎醫(yī)理的內(nèi)在聯(lián)系，作出綜合評價，提出擬診病機(jī)。當(dāng)某個病機(jī)能解釋所有或主要癥狀時，此病機(jī)就是患者主要的病機(jī)，同時也就確定了證候。所以，抓住主癥，謹(jǐn)守病機(jī)，是證候診斷的根本。眼底病證候的表述，也要按照證候的構(gòu)成要素，即病因、病位、病性、病勢，進(jìn)行規(guī)范。