GERD藥物治療進(jìn)展

胃食管反流性疾病（GERD）最常見的臨床表現(xiàn)是胃部燒灼感和反酸，一般治療目標(biāo)為緩解或消除癥狀，而對糜爛性食管炎，治療目標(biāo)則應(yīng)包括使食管炎愈合；對食管狹窄并發(fā)癥，則需要進(jìn)行強(qiáng)有力的抑酸治療，以預(yù)防狹窄的復(fù)發(fā)。更應(yīng)值得重視的是，一旦GERD得到控制，應(yīng)該進(jìn)行適當(dāng)?shù)木S持治療。藥物治療GERD將近有30年歷史，現(xiàn)將近年取得的進(jìn)展簡述如下。

抑酸治療

雖然胃酸分泌過多并非該病的主要原因，GERD患者的抑酸治療也非常重要，目前常用的藥物主要是H2受體阻滯劑（H2RA）和質(zhì)子泵抑制劑（PPI）。

常用的H2RA藥物包括西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁和尼查替丁等，這些藥物的使用較過去傳統(tǒng)的使用抗膽堿藥、抗酸藥及改變生活習(xí)慣等治療方法，有了重大進(jìn)展。為了有效地治療GERD，H2RA每天必須應(yīng)用2次。臨床實(shí)踐證實(shí)，不論是增加劑量還是增加用藥次數(shù)，都可能更加有效地控制反流癥狀，使食管炎愈合。一項(xiàng)研究顯示，法莫替丁40毫克，每天兩次，共12周，食管炎的愈合率為69％；而法莫替丁20毫克，每天兩次，食管炎的愈合率僅為54％。在劑量相當(dāng)?shù)那闆r下，四種H2RA治療效果差異不明顯。H2RA臨床應(yīng)用非常安全，其副作用較輕，發(fā)生率約為4％，具有可逆性。西米替?。ɡ啄崽娑〈沃┛筛淖儽酵子⑩c、普魯卡因酰胺、茶堿類和華法令等藥物的血清濃度水平，但另兩種H2RA與上述藥物不發(fā)生相互作用。

PPI目前有奧美拉唑、蘭索拉唑、潘妥拉唑和雷貝拉唑等，其抑酸作用較H2RA更強(qiáng)。小劑量奧美拉唑（20毫克/天）已顯示出比安慰劑和標(biāo)準(zhǔn)劑量的H2RA更為有效。研究報(bào)道，療程4～8周的奧美拉唑治療GERD癥狀緩解率為83％（71％～96％），食管炎愈合率為78％（62％～94％），不僅使GERD癥狀緩解率和食管炎愈合率最高，而且癥狀緩解最迅速，食管炎愈合也最快。標(biāo)準(zhǔn)劑量的PPI似乎并不導(dǎo)致胃呈無酸狀態(tài)，有證據(jù)表明，即使在大劑量奧美拉唑（40毫克，每日2次）的情況下，仍偶有患者持續(xù)分泌胃酸，癥狀緩解（特別是Barrett食管患者）并不能保證酸被完全抑制。大劑量應(yīng)用PPI時應(yīng)分次于餐前服用，每天兩次用藥患者更為重要，否則會降低療效。在兩項(xiàng)較大系列的研究中，蘭索拉唑30毫克/天和奧美拉唑20毫克/天的療效相當(dāng)。雷貝拉唑20毫克/天和同等劑量的奧美拉唑，兩者在癥狀緩解和食管炎愈活方面作用均相當(dāng)。臨床已證實(shí)，PPI長期應(yīng)用的患者血清胃泌素水平程度增加并不具有重要的臨床意義。雖有研究發(fā)現(xiàn)胃泌素水平升高更易感染幽門螺桿菌（HP），但對大多數(shù)長期應(yīng)用，PPI治療的GERD患者來說，并不主張進(jìn)行HP的篩查和治療。PPI除可對GERD提供最佳初始愈合性治療外，也可作為維持治療藥物，達(dá)到最高癥狀緩解率。

促動力藥

GERD是一種以下食管括約肌功能不全、食管廓清能力下降及胃排空延遲為特點(diǎn)的動力障礙性疾病。過去曾應(yīng)用中樞性多巴胺拮抗劑甲氧氯普胺治療GERD，但易發(fā)嗜睡、易激惹、錐體外系反應(yīng)等中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用，限制了它在臨床上的使用。多潘立酮是一種外周多巴胺拮抗劑，較好的胃動力藥，但治療GERD作用的研究結(jié)論卻出現(xiàn)了模棱兩可。

西沙必利則可增加下食管括約肌壓力和蠕動幅度以及加速胃排空等作用，因而治療GERD是較好的促動力藥。西沙必利（10毫克，每天4次）在緩解癥狀和食管炎愈合方面的效果可與西米替?。?00毫克，每天4次）或雷尼替?。?50毫克，每天兩次）相媲美。西沙必利還適用于GERD而行胃底折疊術(shù)所致的食管蠕動減弱者，有報(bào)道用西沙必利（20毫克，每天兩次，療程6個月）可顯著改善該病患者的食管蠕動情況。西沙必利主要副作用為腹瀉、腹痛等消化道表現(xiàn)，與甲氧氯普胺相比，中樞副作用非常罕見。研究顯示，西沙必利與某些細(xì)胞色素P450系統(tǒng)代謝的藥物，如某些抗生素和抗霉菌藥物聯(lián)合應(yīng)用，可發(fā)生心律失常和死亡，因而禁止與克拉霉素、紅霉素、氟康唑、伊曲康唑、酮康唑、咪可康唑或三乙酰竹桃霉素等同時應(yīng)用。

聯(lián)合用藥及維持治療

治療GERD不主張聯(lián)合用藥，因治療益處少、費(fèi)用高、還可致嚴(yán)重副作用。如果確需聯(lián)用可選擇如下方案：雷尼替?。?50毫克，每天兩次）或奧美拉唑（20毫克，每天兩次）與西沙必利（20毫克，每天兩次）聯(lián)合應(yīng)用。某些難治性GERD可應(yīng)用奧美拉唑（20毫克，每天兩次）與雷尼替?。ㄋ胺?50毫克）聯(lián)合給藥。

大多數(shù)胃食管反流可通過藥物治療得到控制，但要長期緩解癥狀則需維持治療。有資料顯示，經(jīng)用PPI治療得以控制的GERD，一旦停藥復(fù)發(fā)率可達(dá)75％～92％；復(fù)發(fā)性GERD經(jīng)PPI控制后，如再度停藥，則復(fù)發(fā)率為90％。臨床研究證實(shí)，全量PPI維持治療的效果優(yōu)于全量法莫替丁或雷尼替丁。某些初始用奧美拉唑治愈的患者，奧美拉唑（20毫克/天）維持治療的效果要優(yōu)于雷尼替?。?50毫克/天）維持治療。西沙必利也可作為某些GERD的維持治療藥物，在應(yīng)用抑酸初治成功者，西沙必利（20毫克，2次/天）維持治療僅適用于輕度食管炎的患者，對重癥患者則無效。有人認(rèn)為，西沙必利維持治療更適用于H2RA初治成功者。鑒于GERD通常為一慢性病，一旦癥狀得到控制，維持治療即成為關(guān)鍵問題。