結(jié)構(gòu)性心臟病期待更廣泛重視

結(jié)構(gòu)性心臟病是近幾年才在國際上被提出的一類心臟疾病，包括先天性心血管結(jié)構(gòu)異常、瓣膜病、心肌病、心包疾患等。其中既包括先天性也包括獲得性疾病。9月18日~21日在山東臨沂召開的“2008全國結(jié)構(gòu)性心臟病診斷及介入治療研討會”上，有關(guān)專家稱，當(dāng)前對結(jié)構(gòu)性心臟病概念理解尚不一致，需要在實踐中不斷加深認(rèn)識、加以豐富；這是具有廣泛拓展前途的領(lǐng)域，值得大家廣泛關(guān)注。

先心病需重視預(yù)防

先天性心臟病是小兒最常見的心臟病，在存活新生兒中的發(fā)病率約為0.8%，估計目前我國約有250萬例患者，每年新增12萬~15萬例。其中約10萬患兒需要手術(shù)治療。據(jù)專家介紹，我國每年先心病手術(shù)量只有5萬例左右。即使隨著介入治療的迅猛發(fā)展，受益人群增加，每年也僅有2萬例左右的患兒因此受益。面對患兒的增多與可獲得治療的不足，專家呼吁，對先心病的預(yù)防應(yīng)給予足夠重視。

上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院方唯一教授在接受采訪時說，我國在幾年前就提出先心病的重點(diǎn)在預(yù)防，但近幾年來開展得并不順利。老百姓對預(yù)防的認(rèn)知度低，預(yù)防的網(wǎng)絡(luò)不健全，從哪個環(huán)節(jié)做起，沒有清晰的思路。他說，對個體來說，先心病的預(yù)防應(yīng)注意以下幾個方面：避免近親結(jié)婚；有心臟疾病家族史的個體，應(yīng)嚴(yán)密進(jìn)行孕期檢查，如發(fā)現(xiàn)有異常，可以考慮優(yōu)生優(yōu)育的方式；對孕產(chǎn)期的婦女，尤其是妊娠3周~3個月的，正是胚胎心臟發(fā)育的關(guān)鍵時期，如果有病毒性感染等，會使胎兒發(fā)育受到干擾，容易出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)性異常，因此在這段時期要注意避免感冒，過勞等；孕期按時進(jìn)行產(chǎn)檢，對胎兒是否患有遺傳性疾病和先天缺陷及時做出診斷。

他同時指出，先心病的最佳治療時期是胎兒期，但目前國內(nèi)很難做到，因此需要加強(qiáng)對3歲以內(nèi)新生兒期的診斷和治療。

風(fēng)濕性二尖瓣狹窄的介入治療需要傳承推廣

這次由中華心血管病分會結(jié)構(gòu)性心臟病學(xué)組、山東省臨沂市人民醫(yī)院等共同舉辦的會議之所以放在地市級醫(yī)院召開，是因為此次會議的一個重要議題就是風(fēng)濕性二尖瓣狹窄（MS）的介入治療。這一治療方法目前一些地市級醫(yī)院開展得要好于大城市的大醫(yī)院。

我國是風(fēng)濕性心臟病大國，數(shù)百萬瓣膜病患者等待治療。據(jù)了解，半個世紀(jì)前我國風(fēng)心病發(fā)病率很高，占住院心血管病人總數(shù)約40％~50％。上世紀(jì)80年代開展的經(jīng)皮二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)（PBMV）是姑息性治療二尖瓣狹窄的有效方法。隨著國產(chǎn)球囊導(dǎo)管的開發(fā)，其低廉的價格使得技術(shù)推廣加快，受益患者顯著增多。早年的這項工作，也造就了我國最早的一批介入治療專家。根據(jù)我國的研究資料證明，PBMV治療MS成功率達(dá)98%。專家認(rèn)為，這一方法不僅即刻效果好，遠(yuǎn)期療效也很滿意。因此，它是安全、少創(chuàng)、效果好、并發(fā)癥低的介入治療方法，值得推廣。

然而，近幾年來，我國PBMV完成的數(shù)量明顯減少，由于多種原因，該項技術(shù)正在萎縮。這并非因為患者減少，事實上我國仍有約250萬風(fēng)心患者，如四川、山東、廣西、湖南、江西等仍是高發(fā)區(qū)。作為會議主辦方之一，山東省臨沂市人民醫(yī)院已完成經(jīng)皮球囊二尖瓣成形術(shù)1200余例，處于全國前列。該院心內(nèi)科主任候子山教授說，風(fēng)心病在我國大城市已漸少見，在國外發(fā)達(dá)國家，如美國、日本等地都已經(jīng)見不到風(fēng)心病患者了，但并不意味著該病患者少。目前在我國農(nóng)村它仍然是多發(fā)病、常見病。很多偏遠(yuǎn)貧窮地區(qū)的患者，到不了大城市的醫(yī)院就醫(yī)，因此大城市的大醫(yī)院接觸的患者就很少，這就造成大醫(yī)院對此技術(shù)慢慢疏遠(yuǎn)。據(jù)了解，國內(nèi)開展PBMV技術(shù)以來不完全統(tǒng)計的數(shù)量達(dá)6萬人次，高峰時全國有超過500家醫(yī)院開展，但近年來逐年明顯下降。許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)停止了該手術(shù)。有專家舉例介紹，1973年是中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院該技術(shù)應(yīng)用最多的一年，完成了173例，而現(xiàn)在越來越少了，每年只有三四十例。這反映了該技術(shù)在很多大醫(yī)院正在萎縮。

分析其原因，除了大城市醫(yī)院接收的患者減少外，另一個重要的因素是很多醫(yī)生對這項技術(shù)的顧慮。開展這項技術(shù)較多的江西省人民醫(yī)院李華泰教授在會上坦言，有些醫(yī)生害怕PBMV的風(fēng)險而不敢做，會做PBMV的醫(yī)生對這項技術(shù)的適應(yīng)證卡得太緊：二尖瓣瓣口大的不敢做，小的又怕球囊過不去；左房大的怕穿房間隔困難，左房小的又怕穿破。這樣造成的結(jié)果就是行PBMV的患者越來越少，會做的醫(yī)生也就少了，這就是PBMV的應(yīng)用現(xiàn)狀。他說，要改變這一局面，讓更多的患者受益，就要讓更多的醫(yī)生能安全地、容易地、恰當(dāng)?shù)厥┬蠵BMV才是出路。他說，美國和歐洲相關(guān)指南的總體意見是二尖瓣狹窄首選PBMV治療，不能行PB鄄MV時再行外科修復(fù)，無法修復(fù)時最后才考慮瓣膜置換。專家表示，人工瓣膜使用有壽命限制，并且長期抗凝治療風(fēng)險不能忽視。因此對適合的患者，PBMV應(yīng)首先考慮，而不是外科。

由于PBMV操作的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率很大程度上依賴于操作者的技巧和經(jīng)驗。面對會這項技術(shù)的醫(yī)生越來越少的局面，專家希望一些目前做得好的醫(yī)院能做出榜樣，培訓(xùn)更多人才，把這一方法傳承和發(fā)展下去。同時，我國多年來完成了大量PBMV，應(yīng)組織和協(xié)作起來，為PBMV遠(yuǎn)期療效的評估作出更大貢獻(xiàn)。

介入治療規(guī)范化水平亟待提高

介入治療在結(jié)構(gòu)性心臟病的治療中具有重要作用。我國在先天性、瓣膜病及肥厚性梗阻型心肌病的介入治療方面都有著豐富技術(shù)經(jīng)驗和深厚理論基礎(chǔ)。但中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院蔣世良教授說，由于我國地域遼闊，各地醫(yī)療條件及水平不同，心血管病介入治療發(fā)展也不平衡。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)尚存在介入診療手段應(yīng)用不合理的現(xiàn)象，部分介入醫(yī)師未經(jīng)嚴(yán)格正規(guī)培及由于介入適應(yīng)證掌握不當(dāng)、操作不規(guī)范等所帶來的潛在風(fēng)險等已引起國家有關(guān)部門的高度重視。

目前我國有200家左右的醫(yī)院開展了先心病介入治療技術(shù)。有專家提出，隨管疾病介入治療在國內(nèi)發(fā)展迅速，由于管理滯后帶來的許多問題亟待加以解決，如非小兒心臟外科醫(yī)師從事小兒心血管疾病介入，這是非常普遍的現(xiàn)象和嚴(yán)重的問題；沒有足夠?qū)Ｂ毜男盒呐K科醫(yī)師從事小兒心血管疾病介入；從事小兒心血管疾病的介入醫(yī)師缺乏規(guī)范的培養(yǎng)和管理；缺乏統(tǒng)一的小兒心血管疾病介入技術(shù)操作規(guī)范；開展小兒心血管疾病介入的醫(yī)院泛濫；缺乏嚴(yán)格的登記、隨訪制度，對新技術(shù)、新材料介入治療及存在的問題不能精確評價，不能進(jìn)一步交流、指導(dǎo)臨床……這些問題大都由于沒有統(tǒng)一的管理標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)入制度所致，最終給小兒健康造成嚴(yán)重后果。

蔣世良教授建議，醫(yī)院需要建立心血管疾病介入診療評審委員會及制定相應(yīng)的嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，該委員會有權(quán)對介入醫(yī)師的介入病例進(jìn)行評估及對所發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡病例進(jìn)行鑒定，并將其結(jié)果反饋給術(shù)者，酌情要求術(shù)者限期內(nèi)整改或暫停介入治療等。其目的是保證介入治療質(zhì)量和醫(yī)療安全。對于剛開展先天性心臟病介入治療或介入例數(shù)尚不多的醫(yī)院，介入醫(yī)師應(yīng)該通過參加專業(yè)學(xué)術(shù)會議或介入學(xué)習(xí)班等形式，交流和分享兄弟單位的介入治療技術(shù)及經(jīng)驗，吸取別人的教訓(xùn)。并定期總結(jié)自己介入治療的成功率、并發(fā)癥發(fā)生率及失敗的原因等，以進(jìn)一步提高介入治療的安全性和有效性，使其健康穩(wěn)定發(fā)展，讓更多的心血管病患者受益。

據(jù)了解，去年7月，衛(wèi)生部頒布了《心血管疾病介入診療技術(shù)管理規(guī)范》，對冠心病、心律失常、先心病介入治療及永久起搏器植入術(shù)提出了準(zhǔn)入的具體要求，但對瓣膜病及血管病的介入治療尚未出臺相關(guān)規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)。本次會議為此開設(shè)了瓣膜病專場，征集約20個心臟中心所做薈萃分析，并將以此為基礎(chǔ)制定我國風(fēng)心病二尖瓣狹窄介入治療指南。另據(jù)蔣世良教授介紹，由其參與制定的心血管疾病介入治療標(biāo)準(zhǔn)目前正在起草，其內(nèi)容包括心導(dǎo)管檢查，左右心造影，大血管造影，先心病介入治療，瓣膜病介入治療等。這些措施無疑將對結(jié)構(gòu)性心臟病介入診斷與治療起到規(guī)范性作用。