心血管病常見用藥誤區(qū)——調(diào)整用藥不及時(shí)

▲病例摘要

患者男性，68歲，陳舊性前壁心肌梗死10年，氣短1月，加重不能平臥伴咳泡沫痰兩小時(shí)。1月來平時(shí)每次快走時(shí)出現(xiàn)氣短、咳嗽，休息后可緩解。兩小時(shí)來，勞累后氣促、大汗。有高血壓病史20余年，最高180/110毫米汞柱,否認(rèn)糖尿病及慢支等病史。吸煙20年，已戒10年。

體檢：血壓170/90毫米汞柱；心率120次/分；呼吸急促，40次/分。聽診兩肺滿布水泡音。心電圖顯示前壁心肌梗死（OMI）；急診X線胸片：兩肺重度淤血；血氧分壓（PO2）88毫米汞柱，二氧化碳分壓（PCO2）35毫米汞柱，血氧飽和度93%，pH值7.5；血糖不高。血脂：低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）增高（3.4毫摩爾/升)；甘油三酯（TG）基本正常（1.7毫摩爾/升）；高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）略低（0.91毫摩爾/升）。前幾天的心超顯示：心尖部室壁瘤，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（40%，正?！?0%）。

診斷：冠心病，陳舊性前壁心肌梗死，慢性左心衰急性發(fā)作，肺水腫；高血壓3級(jí)，極高?；颊撸谎惓?。

本院治療

（1）入院后搶救：立即酒精吸氧、嗎啡5毫克皮下注射；強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管：速尿40毫克靜注，西地蘭0.4毫克靜注，靜滴硝普鈉25微克/分鐘開始，每5~10分鐘增加5~10微克，直至達(dá)到80微克/分鐘?；颊哐獕涸谟盟巸尚r(shí)后降至140/80毫米汞柱左右，心率100次/分，呼吸30次/分。但是1小時(shí)后呼吸困難加重，呼吸45次/分，心率130次/分，血壓漸降至90/56毫米汞柱，急查血?dú)釶O258毫米汞柱，PCO230毫米汞柱,血氧飽和度80%，pH值7.45；加大吸氧流量及濃度，同時(shí)靜滴多巴胺10微克/千克/分鐘后仍無好轉(zhuǎn)。

（2）同時(shí)口服藥物：阿司匹林150毫克，每天一次；辛伐他汀20毫克，每晚一次；繼用美托洛爾12.5毫克，每天兩次；硝苯地平緩釋片20毫克，每天兩次；消心痛15毫克，每天四次；卡托普利(開搏通)12.5毫克，每天兩次；速尿40毫克，隔日一次；氫氯噻嗪50毫克，隔日一次，氯化鉀緩釋片1.0，每天三次；螺內(nèi)酯20毫克，每天一次；地高辛0.25毫克，每天一次。

（3）考慮到患者心衰肺水腫合并呼衰、呼堿代酸,影響了血液動(dòng)力學(xué)。故主要治療調(diào)整：面罩無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，呼氣末正壓給氧，霧化氣道、吸痰、靜注氨茶堿0.25克，分次注射5%碳酸氫鈉200毫升。半小時(shí)后患者氣短明顯減輕，血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)漸改善：呼吸25次/分，心率90次/分，血壓110/70毫米汞柱，血?dú)釶O298毫米汞柱,PCO240毫米汞柱,血氧飽和度100%,pH值7.40。三日后將靜脈藥漸減至停用；口服調(diào)藥兩周后，病情平穩(wěn)出院。

（4）4月后門診PET顯像示：前壁OMI存活心肌較少（<5%）。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn):左前降支（LAD）中段85%左右的狹窄，未放置支架；右冠狀動(dòng)脈（RCA）近端70%狹窄,放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。其中，將美托洛爾改為比索洛爾（康欣）5毫克，每天一次,將卡托普利改為福新普利（蒙諾）10毫克，每天一次，將地高辛減量至0.125毫克，隔日一次。仍保持血壓110/70毫米汞柱、心率60次/分左右。

（5）12周后患者病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。血壓110/70毫米汞柱、心率68次/分。血脂：LDL-C已經(jīng)正常（2.05毫摩爾/升），HDL-C也升高（1.03毫摩爾/升）。心超顯示LVEF增至50%。

病例分析與點(diǎn)評(píng)

（1）從本例看出，治療決策首先應(yīng)該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整；若主要矛盾轉(zhuǎn)化，其主要治療也需要及時(shí)調(diào)整，否則療效不佳，甚至?xí)斐蓢?yán)重不良后果。當(dāng)患者因心衰嚴(yán)重或合并肺栓塞，同時(shí)可能出現(xiàn)較嚴(yán)重的低氧血癥（譬如動(dòng)脈血氧分壓小于50毫米汞柱~60毫米汞柱），若鼻導(dǎo)管或面罩吸氧療效不佳時(shí)，并且嚴(yán)重缺氧還可能導(dǎo)致血壓降低、血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)不穩(wěn)定。此時(shí)迅速糾正低氧血癥成為主要矛盾，需要及時(shí)合用呼吸機(jī)輔助呼吸（無創(chuàng)或有創(chuàng)性）。

然而，在實(shí)際工作中，往往在幾個(gè)環(huán)節(jié)上銜接不好。某些人擔(dān)心“人工輔助呼吸可能會(huì)增加胸腔內(nèi)壓力、繼而影響心輸出量”，故未及時(shí)應(yīng)用呼吸機(jī)，可能會(huì)造成低氧血癥進(jìn)行性惡化，從而錯(cuò)失良機(jī)。

（2）為強(qiáng)化處理左心室泵衰竭，即用大量的升壓藥合用硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置等。如同時(shí)合并低血容量或電解質(zhì)紊亂時(shí)，即合理地一邊補(bǔ)液、一邊利尿，減輕心臟負(fù)荷。若上述任何一個(gè)環(huán)節(jié)未能動(dòng)態(tài)、及時(shí)調(diào)整到位，會(huì)錯(cuò)過寶貴治療機(jī)會(huì)。

（3）在臨床上出現(xiàn)治療矛盾時(shí)，上述問題更顯突出。譬如，急性心肌梗死伴心源性休克時(shí)，若無導(dǎo)管介入PCI條件，應(yīng)該爭分奪秒盡快經(jīng)靜脈溶栓，但血壓過低時(shí)溶栓藥物不能有效灌注至冠狀動(dòng)脈內(nèi)，故此時(shí)首先應(yīng)該使用大量的多巴胺和/或間羥胺將平均動(dòng)脈壓升至60毫米汞柱~70毫米汞柱以上，溶栓藥效才能發(fā)揮出來。若雖經(jīng)溶栓治療后血管開通、血壓回升，但有時(shí)因梗死面積過大，仍可存在著較頑固的心力衰竭。

（4）當(dāng)度過上述循環(huán)及呼吸衰竭的難關(guān)后，可以考慮重點(diǎn)調(diào)整口服藥物，逐漸增量至目標(biāo)水平，個(gè)性化摸索一個(gè)長期維持用藥的方案。同時(shí)漸減靜脈用藥，上述這種與時(shí)俱進(jìn)、不斷調(diào)整、平穩(wěn)過渡的治療過程，正體現(xiàn)了動(dòng)態(tài)化與個(gè)性化的合理用藥思路。

（5）不穩(wěn)定性心絞痛的病人，最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否行PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。

（6）使血壓、心率、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕，并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。高危病人，用他汀類藥物大幅度降低LDL-C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.05毫摩爾/升），其次使TG（<1.7毫摩爾/升）和HDL-C（>1.03毫摩爾/升）全面達(dá)標(biāo)。

（7）卡托普利、硝苯地平緩釋片及美托洛爾，既降血壓又降心率至達(dá)標(biāo)水平，有效對(duì)抗心肌缺血，并有效改善左心室重構(gòu)、改善心功能，最大限度地使心肌耗氧量降低。然而，根據(jù)目前的國際指南，治療慢性心衰主要首選RAS拮抗劑（ACEI/ARB）和β-受體阻滯劑兩大類藥物，后者只有比索洛爾、卡維地洛以及緩釋的美托洛爾有循證醫(yī)學(xué)的可靠證據(jù)支持。

（8）輕度心功能不全，盡量不用或少用洋地黃及利尿劑：將用藥空間留給有改善冠心病的長期預(yù)后的可靠證據(jù)的藥物，如ACEI/ARB、β-受體阻滯劑。然而，在非冠心病病人，若無強(qiáng)適應(yīng)證，一般避免上述3藥同時(shí)合用。

（9）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，合理選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。

（10）應(yīng)該將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，長期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。有針對(duì)性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥，協(xié)同配合，揚(yáng)長避短，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益。

（作者單位：中國醫(yī)科院阜外心血管病醫(yī)院 頊志敏）