常見運動損傷類型及處置對策(二)

膝部

前交叉韌帶斷裂

前交叉韌帶(ACL)斷裂是發(fā)生率很高又較嚴重的運動損傷。

診斷 急性ACL斷裂患者都有外傷史,傷時可有組織撕裂感,隨即出現膝關節(jié)不穩(wěn)表現如膝關節(jié)反復扭傷、不敢隨意蹦跳、不敢做急轉或急停動作、不敢突然加速跑等。

ACL斷裂后脛骨向前活動度增大,常用Lachman試驗、前抽屜試驗、垂腿位抽屜試驗、軸移試驗和“之”字跳等方式來檢查。

MRI診斷ACL斷裂具有極高的敏感性和特異性,被認為是ACL損傷后影像學檢查的“金標準”。

治療 ACL斷裂后除導致膝關節(jié)不穩(wěn)外,還會繼發(fā)關節(jié)軟骨、半月板等主要結構損害,導致膝關節(jié)退變和骨關節(jié)病的早期發(fā)生。目前,不管是急性斷裂還是陳舊斷裂,對診斷明確者多主張盡早手術治療。

既往的關節(jié)外重建技術及斷裂韌帶斷端縫合術因臨床效果不佳已很少被采用。隨著關節(jié)鏡技術的發(fā)展,關節(jié)鏡下微創(chuàng)ACL重建已成為主流。

ACL重建材料多種多樣,大致可分為3種:① 自體材料,如自體骨-髕腱-骨、半腱肌腱和股薄肌腱、股四頭肌腱等;② 同種異體移植物,如異體骨-髕腱-骨、異體脛前肌腱、異體跟腱、異體半腱肌腱等;③ 人工材料,在臨床上應用不多,但作為一種非常有前途的材料得到關注。

現在大部分臨床醫(yī)師采用的ACL重建方式為單束重建術,即股骨一個骨道、脛骨一個骨道來重建ACL。隨著解剖與臨床研究的發(fā)展,從2005年開始,北京大學第三醫(yī)院運動醫(yī)學研究所(下簡稱“我所”)開始進行股骨雙骨道和脛骨雙骨道的ACL雙束重建手術。設計完美的初步臨床研究和所有生物力學研究都證明,雙束重建更有利于ACL斷裂后膝關節(jié)穩(wěn)定性的更好重建。

ACL重建后,根據術式、固定方法、肌力恢復進度及運動項目的差異,運動員可在術后3.5~9個月恢復正常訓練和比賽。

全膝置換術

因為長期大運動量和高強度訓練,加上膝關節(jié)的其他損傷,許多運動員和教練員到老年后比普通人更易患膝關節(jié)老年性骨性關節(jié)炎。其中有些患者經過多種藥物治療、理療、甚至關節(jié)鏡手術治療后,膝關節(jié)疼痛、腫脹、無力的情況仍不能很好改善。當患者膝關節(jié)功能受到嚴重破壞,繼而行走困難、日常生活受到嚴重影響時,全膝關節(jié)置換就是備選療法之一。

關節(jié)置換指征 我所對全膝置換手術適應證的掌握非常嚴格,必須同時符合以下6條標準才能對退役運動員和教練員進行全膝置換手術:① 各種保守治療無效;② 膝關節(jié)有明顯膝內翻或膝外翻畸形;③ 關節(jié)間隙嚴重變窄,幾乎消失或已經消失;④ 膝關節(jié)屈伸活動明顯受限,影響日常生活;⑤ 膝關節(jié)骨、軟骨嚴重破壞;⑥ 年齡在50歲以上。

我所關節(jié)置換手術的特點

微創(chuàng) MIS-QS TKA技術(避開股四頭肌、不翻轉髕骨的微創(chuàng)全膝置換術)是目前國內外創(chuàng)傷最小的關節(jié)置換術式。與普通TKA手術(傳統切口的全膝置換術)及MIS-TKA手術(標準的微創(chuàng)全膝置換術)相比,該技術有切口小和術后患者疼痛輕、出血少、恢復快等優(yōu)點。

無痛或微痛 我所總結出一套有效的圍手術期疼痛管理方法和術前、術后疼痛管理措施,包括 ① 術前均使用非類固醇類抗炎藥;② 術中根據患者情況選擇合適的麻醉方式;③ 術后均使用股神經管阻滯麻醉及合理搭配使用非類固醇類抗炎藥。

合理、快速康復 專業(yè)的康復治療師從患者住院就開始康復指導工作。所有患者出院時都有一份詳細康復方案指導出院后康復活動。

術后功能要求很高的耐磨關節(jié)的置換 對于年齡較輕、運動能力較強的教練員和運動員患者的全膝置換,選用設計功能更好的人工關節(jié)使膝關節(jié)屈膝角度更大、活動更自如,采用更耐磨的高交聯大分子聚乙烯材料等。

低并發(fā)癥發(fā)生率 采取嚴格措施將深靜脈血栓形成和術后感染等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率降到最低水平。

半月板損傷

半月板是墊在股骨和脛骨之間的新月形纖維軟骨墊,使股骨和脛骨接觸面更好地匹配,起到傳遞應力、吸收震蕩、穩(wěn)定和潤滑關節(jié)及營養(yǎng)關節(jié)軟骨的重要作用。

半月板損傷是常見的運動損傷。半月板損傷后,不但產生疼痛、交鎖等癥狀,而且會加劇軟骨損傷。

半月板切除與修補術 半月板只有外圍1/3有血供,損傷后如果不進行手術治療很難自愈。推遲治療將導致撕裂進一步增大,失去對整齊撕裂處縫合修補的機會,導致部分切除或全切除的后果。

最初,半月板全切被普遍采用。人們認識到全切將繼發(fā)關節(jié)軟骨損傷后,更多采用半月板部分切除術。

對于半月板有血供區(qū)的損傷,則盡量采用縫合修補術。如果縫合修補成功,半月板功能會恢復到損傷前水平。隨著關節(jié)鏡技術日益成熟和半月板縫合技術的發(fā)展,半月板縫合的適應證不斷擴大。

我所使用的半月板縫合修補方法有10種之多,我們的研究表明,半月板縫合優(yōu)良率超過90%。

半月板移植 對損傷嚴重(常合并韌帶損傷)的半月板,須行全切或次全切除術。為防止全切后繼發(fā)關節(jié)軟骨磨損和退變,同種異體半月板移植成為另一個選擇。

2005年6月,我所在國內首先報告了人半月板移植手術。目前最常用的是經過深低溫保存的人同種異體半月板移植。雖然在異體半月板尺寸匹配和長期效果方面仍存在爭議,但當一名年輕患者在半月板全切術后出現了相應癥狀時,半月板移植手術無疑是他唯一和有前途的選擇。

關節(jié)軟骨損傷

關節(jié)軟骨損傷在運動中很多見。因為軟骨損傷后細胞有增殖但不能將缺損修復,多留下永久性損害,所以多年來關節(jié)軟骨缺損修補一直為研究熱點。

關節(jié)軟骨損傷的處理方法一般有:① 局部修整和清理術;② 新鮮游離骨軟骨塊復位固定術;③ 鉆孔修復術;④ 自體骨軟骨移植術(馬賽克法);⑤ 自體骨軟骨移植術;⑥ 硅膠移植修補關節(jié)軟骨缺損術;⑦ 松質骨加骨膜移植修復大面積軟骨和軟骨下骨缺損術;⑧ ACT技術,即自體細胞移植修復大面積軟骨缺損術;⑨ 用組織工程軟骨修復軟骨損傷術。

早在上世紀六七十年代,我所就在動物試驗中證明理化性能較好的硅膠可用于修補關節(jié)軟骨的局限性缺損。試驗曾應用固體及膠體兩種硅膠修補關節(jié)軟骨的局限性缺損,其中固體硅膠有相當彈性,已在臨床應用近三十年,并于近年在關節(jié)鏡手術中應用,取得了良好的臨床效果。