介入肺臟病學成為臨床研究新領域

相對于“介入心臟病學”來講，人們對“介入肺臟病學”要陌生很多，這主要是由于“介入肺臟病學”無論是起步、發(fā)展還是普及的程度，均滯后于“介入心臟病學”。追溯其歷史，真正將呼吸系統(tǒng)的介入診斷和治療技術作為一門科學來加以定義和研究也不過10余年時間。2001年，美國賓夕法尼亞醫(yī)學中心的學者在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上將“介入肺臟病學”定義為：肺臟病學的一個新領域，它著重將先進的支氣管鏡和胸膜腔鏡技術應用到從氣管、支氣管狹窄至惡性腫瘤所引起的胸腔積液等一系列胸部疾病的診治。

這組技術主要包括兩部分，一部分為經(jīng)氣道內(nèi)窺鏡介入技術，稱為介入性氣道內(nèi)窺鏡技術；另一部分為通過內(nèi)科胸腔鏡進行的診斷的治療技術。隨著介入肺臟病學的不斷發(fā)展，其診治范圍和相關技術還在不斷擴大和發(fā)展，像近年來開展的經(jīng)皮介入對肺部腫瘤進行射頻消融、放射性離子植入等新技術均應歸入介入肺臟病學內(nèi)容之中。

解決肺周邊病變的診斷難題

肺周邊病變在胸部影像學上主要表現(xiàn)為肺外周結節(jié)、腫塊或小片狀浸潤病變。肺外周病變包括許多不同性質的病變，盡管病變性質各異，但其影像學表現(xiàn)有頗多相似之處，有些甚至相同，難辨彼此，很易造成誤診或漏診而延誤治療。

針對肺外周病變診斷較難的問題，第四軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（唐都醫(yī)院）呼吸內(nèi)科和第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院（新橋醫(yī)院）全軍呼吸內(nèi)科研究所同仁組成的課題組進行了系列研究，根據(jù)肺外周病變的大、小、部位而不同，分別采取不同介入方法進行診斷。對89例肺外周病變進行了診斷的合計診斷率為94.4%。

介入肺臟治療的主要優(yōu)點是：超細支氣管鏡可到達6~8級細支氣管，易發(fā)現(xiàn)位于細小支氣管內(nèi)病灶，以便在直視下進行活檢和刷檢。超細支氣管鏡在X線或CT引導下可準確到達外周病灶，同時因其靈活度大可進行多點活檢。經(jīng)皮肺穿刺活檢所取得標本為組織學檢查而非細胞學檢查。三種方法可互相結合，彌補不足。

中心氣道狹窄不再放棄治療

中心氣道狹窄系指氣管、隆突、左右支氣管及中間段支氣管的狹窄，它是氣道本身病變阻塞管腔或氣道外病變壓迫管腔所造成。對于中心氣道狹窄以往大多采用手術治療，但有大部分患者在診斷時已失去手術時機，臨床上只能放棄治療。

近10余年來，隨著“介入肺臟病學技術”的開展，為氣道狹窄的治療提供了新的有效方法，也為患者帶來了新生和希望。但是，目前經(jīng)支氣管鏡介導保持氣道開放技術和方法很多，有微波熱凝、高頻電灼、氬等離子體凝固等，如此繁多的技術方法在實際工作中如何選擇，成為呼吸科臨床醫(yī)師研究的焦點。

近年來，一些在引進國外技術的基礎上，結合國內(nèi)實際情況，將該技術進行了細致分類，如經(jīng)支氣管鏡微波治療，主要用于較小的氣管、支氣管良惡性腫瘤和肉芽病變（直徑<1厘米）；經(jīng)支氣管鏡電刀治療，主要用于形成腫物的氣管、支氣管良惡性腫瘤和各種肉芽腫病變；經(jīng)支氣管鏡激光治療，主要用于基底部較大，管腔堵塞嚴重或微波、電刀治療效果不佳需緊急處理的氣管、支氣管良惡性腫瘤和各種肉芽病變等。在此基礎上，唐都醫(yī)院和新橋醫(yī)院對286例確診的中心氣道狹窄的患者，根據(jù)病因和病情輕重的不同，在積極治療原發(fā)病的同時，經(jīng)多種介入肺臟病學技術綜合治療，結果總有效率達89.8%。

呼衰氣管插管不再難

各種原因造成嚴重呼吸衰竭患者救治時大多需要氣管插管和人工機械通氣，能否保證快速建立人工氣道并保持氣道通暢是救治的關鍵。以往大多采用經(jīng)喉鏡氣管插管，但因其損傷大，患者難以耐受。

近年來利用支氣管鏡引導氣管插管是快速建立人工氣道和保證患者安全的一種新技術。唐都醫(yī)院和新橋醫(yī)院應用支氣管鏡引導氣管插管300余例，成功率高達96.6%。其優(yōu)越性體現(xiàn)在：簡便、迅速、準確，可贏得搶救時間，對清醒和昏迷患者均能順利進行；鏡下可直視咽、喉、聲門、氣管和隆突，可避免咽喉、聲門和氣管的機械性創(chuàng)傷；鏡下可快速吸引并灌洗呼吸道分泌物，能保持呼吸道通暢，預防和減少窒息、心跳呼吸驟停等嚴重并發(fā)癥。

另外，呼吸衰竭患者因呼吸道分泌物增多和排痰能力減退，極易發(fā)生呼吸道阻塞而加重呼吸衰竭。及時清理呼吸道分泌物，保持氣道開放是救治危重呼吸衰竭患者的一項重要措施。應用支氣管鏡吸引、沖洗呼吸道分泌物，保持氣道開放是近年來用于治療危重呼吸衰竭的一種新方法。經(jīng)過對400余例危重呼吸衰竭患者的治療，有關專家認為，對于危重呼吸衰竭患者，如果呼吸道合并感染，氣道分泌物增多不易自行咳出或合并肺不張時，應及時給以纖支鏡消除分泌物及灌洗，有利用迅速解除氣道梗阻，改善呼吸，提高救治成功率。

改善氣管結核誤診率

氣管、支氣管結核是由于結核桿菌侵襲氣管、支氣管黏膜、黏膜下層或進一步深入破壞肌層及軟骨，最終瘢痕愈合導致支氣管狹窄或完全閉塞的一種疾病，是肺結核的一種特殊類型。由于其臨床表現(xiàn)及胸部影像學極不典型，誤診率可高達96%。另外，此類患者經(jīng)常規(guī)抗結核治療往往不能完全治愈，很多患者因治療不力而發(fā)展到支氣管破壞至不可逆階段，最終形成氣管、支氣管狹窄或完全閉塞，遠端肺部反復感染、肺不張或肺毀損等。因而盡早診斷，減少誤診誤治，尋求合理有效的治療方法成為呼吸內(nèi)科臨床急需解決的難題。鏡介入診斷技術是氣管、支氣管結核最可靠和最準確的診斷方法。按支氣管鏡常規(guī)檢查，依次觀察氣管、隆突及各支氣管，對肺內(nèi)有陰影和包塊的患者按部位用超細支氣管鏡檢查到6~8級細支氣管，全部病例均在可疑部位活檢和刷檢涂片，做組織學、細胞學和細菌學檢查。

氣管、支氣管結核因其發(fā)生于氣管、支氣管內(nèi)，易造成氣管、支氣管黏膜、黏膜下層、甚至肌層和軟骨的破壞，所以單純的化學藥物治療，很難達到理想效果。經(jīng)支氣管鏡局部介入治療技術，經(jīng)支氣管鏡進行局部病變黏膜下多點注射藥物，局部毀損術和高壓球囊擴張術等方法進行綜合治療，有效率高達94.7%，和普通方法比較，明顯提高了治愈率和減少了肺損害，同時在治療和隨訪期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。

協(xié)助頑固咯血患者查找病因

咯血是呼吸系統(tǒng)常見的急危重癥之一，大咯血?？晌＜吧Ｆ洳∫蚨?，病種復雜，有部分患者通過影像學和其他實驗室檢查均不易明確診斷。支氣管鏡介入診斷咯血技術已成為咯血患者診斷的重要手段。唐都醫(yī)院和新橋醫(yī)院對562例頑固性咯血診斷不明的咯血患者進行了支氣管鏡介入診斷技術，結果共診斷514例，診斷率為91.5%。

另外，在治療方面，咯血可見于炎癥、結核、腫瘤、支氣管擴張等疾病。大部分咯血患者經(jīng)內(nèi)科藥物止血、介入栓塞、原發(fā)病治療或外科手術均能達到理想的治療目的。但臨床上仍有部分咯血患者經(jīng)內(nèi)科多種方法和介入栓塞均無效，又因原發(fā)病較重不能耐受外科手術。唐都醫(yī)院和新橋醫(yī)院自1998年以來，采用支氣管鏡介入治療咯血技術治療長期頑固性咯血患者106例，取得了滿意療效，有效率達93.4%。

當然，“介入肺臟病學”是一門新興技術，目前尚未在國內(nèi)普及，缺乏統(tǒng)一操作常規(guī)，而且因設備和資金有限，目前還有許多相關新技術有待開展，如熒光支氣管鏡技術、氣道內(nèi)超聲技術以及內(nèi)科肺減容術等，這些需要我們進一步努力。