心力衰竭的藥物與非藥物治療——解讀我國2007版《慢性心力衰竭診斷治療指南》

在過去的10~15年間，心力衰竭的治療目的已從改善血液動(dòng)力學(xué)，轉(zhuǎn)變?yōu)樽钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌過度激活、改善心臟重塑、提高生活質(zhì)量，以及延長壽命。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展，使我國各級(jí)醫(yī)生與時(shí)俱進(jìn)，我國心力衰竭專家組正式發(fā)表了2007年版《慢性心力衰竭診斷治療指南》（簡(jiǎn)稱《指南》）。本文僅重點(diǎn)地對(duì)該《指南》新增加或修改之處作要點(diǎn)介紹。

凸顯關(guān)鍵性藥物治療作用

在治療方面，本《指南》的重點(diǎn)仍是藥物治療。對(duì)血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)和醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用，改動(dòng)較大。

心衰治療基礎(chǔ):利尿劑

《指南》重新強(qiáng)調(diào)了利尿劑在心力衰竭治療中的基礎(chǔ)和關(guān)鍵作用，利尿劑控制緩解心衰癥狀“立竿見影”，是其他任一有效“生物學(xué)治療”的基礎(chǔ)。當(dāng)然在慢性心衰中必須合用抑制交感和腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的藥物，因?yàn)槔騽┲荒芸刂瓢Y狀和液體潴留，而不能改善心臟重塑和生存率。

心衰治療關(guān)鍵:抑制交感和RAAS的藥物

ACE抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)是治療心力衰竭的基石，在各指南中均為IA類推薦。

β受體阻滯劑《指南》再次明確肯定了β受體阻滯劑在慢性心衰治療中的不可取代的一線位置，為IA類推薦。

β受體阻滯劑長期治療不僅能改善臨床情況、左室功能和心室重塑，在標(biāo)準(zhǔn)治療(利尿劑、ACEI等)基礎(chǔ)上又可將生存率提高34%~35%，而且是惟一有效降低猝死率的藥物。

除了三大里程碑研究已證實(shí)的三種制劑:卡維地洛、琥珀酸美托洛爾控釋片或緩釋片，以及比索洛爾之外，根據(jù)我國國情和具體實(shí)踐結(jié)果，本《指南》仍保留了酒石酸美托洛爾平片治療心衰的位置。應(yīng)用時(shí)需因人而異至靶劑量或最大耐受劑量。

ARB本《指南》中將“有心衰癥狀且左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低，不能耐受ACEI的患者”和“心肌梗死后LVEF降低，不能耐受ACEI的患者”，使用ARB增加為Ⅰ類建議，反映了ARB在慢性心衰治療中循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的進(jìn)展，使不耐受ACEI的心衰患者也能得到充分有效的生物學(xué)治療。

醛固酮受體拮抗劑

如能在ACEI基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，有利于抑制“醛固酮逃逸現(xiàn)象”，進(jìn)一步抑制醛固酮的有害作用。

應(yīng)用時(shí)必須權(quán)衡其降低心衰死亡與住院益處和致命性高鉀血癥危險(xiǎn)，“在不能檢測(cè)血鉀和腎功能的情況下使用醛固酮受體拮抗劑風(fēng)險(xiǎn)大于益處”。

應(yīng)明確的是:心衰患者應(yīng)用此類藥物的目的是“生物學(xué)治療”，而非作為利尿劑應(yīng)用，劑量不宜過大。

重要輔助治療：地高辛

洋地黃由于不屬于“生物學(xué)治療”范疇，對(duì)死亡率的影響呈中性。但《指南》仍傾向于將其作為較重要的輔助治療，用于改善臨床癥狀，減少慢性心衰患者住院率，尤其適用于心力衰竭伴有快速心室率的心房顫動(dòng)患者。

急性心衰并非地高辛的應(yīng)用指征，除非合并有快速室率的心房顫動(dòng)。

將心衰扼制在“搖籃里”

新版《指南》引入心衰新階段分級(jí)，強(qiáng)調(diào)從源頭阻斷心衰發(fā)生發(fā)展。

新版《指南》對(duì)慢性心力衰竭提出了新的“階段分級(jí)”，即A、B、C、D4個(gè)階段，包括了心力衰竭的發(fā)生和進(jìn)展全過程。

該分級(jí)建議是對(duì)紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)的補(bǔ)充，而非替代。NYHA分級(jí)主要針對(duì)“階段分級(jí)”中C和D階段患者，而“階段分級(jí)”還包括了發(fā)展為心力衰竭的危險(xiǎn)因素(A階段)和心臟結(jié)構(gòu)變化(B階段)，提出在左室功能不全或癥狀出現(xiàn)之前采取治療措施，可降低心力衰竭病殘率和死亡率，強(qiáng)調(diào)醫(yī)患高度重視并控制這些危險(xiǎn)因素，更加注重從心力衰竭發(fā)生的源頭和進(jìn)程上阻斷心血管事件鏈，切實(shí)做到以預(yù)防為首，阻斷心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展。

本次《指南》新增內(nèi)容主要有以下部分：

非藥物治療

心臟再同步化治療(CRT)和埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)作為慢性心衰治療的重要進(jìn)展在本《指南》中也得到了認(rèn)可。本指南首次將“對(duì)于經(jīng)優(yōu)化藥物治療，LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)、竇性節(jié)律、心臟失同步(目前定義為QRS間期>0.12s)的患者，應(yīng)接受CRT治療，除非有禁忌證”列為Ⅰ類建議(證據(jù)A)。另外，ICD對(duì)預(yù)防心衰患者猝死有非常重要的意義，推薦應(yīng)用于全部曾有致命性快速心律失常而預(yù)后相對(duì)較好的心衰患者。

舒張期心力衰竭

本次《指南》增加心臟舒張功能不全一節(jié)，也是為何本次指南標(biāo)題將“慢性收縮性心力衰竭診斷治療指南”改為“慢性心力衰竭診斷治療指南”的原因。目前對(duì)舒張性心衰的治療尚缺乏特異措施，主要著重于控制血壓、控制房顫律或心室率，改善心肌缺血和左室肥厚等。

瓣膜性心臟病

瓣膜性心臟病患者的主要問題是瓣膜本身有器質(zhì)性損害，任何內(nèi)科治療或藥物均不能使其消除或緩解。其治療關(guān)鍵是適時(shí)修復(fù)瓣膜(手術(shù)修補(bǔ)或置換瓣膜)。由于該病的臨床特殊性，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑治療慢性心衰的長期臨床試驗(yàn)，均未入選此類患者。

有伴隨疾病心衰患者的治療

本《指南》均列專節(jié)介紹某些特殊人群，如并存其他心血管疾病(高血壓、冠心病和心律失常)、或伴非心血管疾病(糖尿病、貧血、肺部疾病和腎功能不全等)的心衰患者，應(yīng)如何應(yīng)用心衰藥物。

慢性心衰急性加重時(shí)的治療

這部分是各級(jí)醫(yī)師經(jīng)常遇到和感到困惑的問題，本《指南》增加專節(jié)介紹對(duì)慢性心衰急性加重時(shí)如何選用藥物，如何處理正在應(yīng)用β阻滯劑的患者等問題，做了簡(jiǎn)明扼要的闡述?！吨改稀诽貏e強(qiáng)調(diào)在長期心衰治療中要注重保持機(jī)體的“干重”，警惕水鈉潴留再現(xiàn)，并及時(shí)使用利尿劑。

《指南》的制定以現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)為證據(jù)不斷更新發(fā)展，旨在以最佳手段使多數(shù)患者獲益。Braunwald教授早在本世紀(jì)初就指出，在21世紀(jì)，心血管醫(yī)生面臨的兩個(gè)戰(zhàn)場(chǎng)是“心力衰竭”和“心房顫動(dòng)”。相信新指南的出版將進(jìn)一步推動(dòng)和促進(jìn)臨床心力衰竭的規(guī)范診治，使心力衰竭患者更大獲益。

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慢性心力衰竭診斷治療指南(節(jié)選)

心衰的常規(guī)治療包括聯(lián)合使用3大類藥物，即利尿劑、ACEI（或ARB)和β受體阻滯劑。為進(jìn)一步改善癥狀、控制心率等，地高辛應(yīng)是第4個(gè)聯(lián)用的藥物。醛固酮受體拮抗劑則可應(yīng)用于重度心衰患者。

△利尿劑

利尿劑是惟一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物。所有有液體潴留證據(jù)或原先有過液體潴留的患者,均應(yīng)給予利尿劑(Ⅰ類,A級(jí))。

利尿劑必須最早應(yīng)用。利尿劑可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)發(fā)揮作用緩解癥狀,而血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和β受體阻滯劑則需數(shù)周或數(shù)月。

利尿劑應(yīng)與ACEI和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用(Ⅰ類,C級(jí))。襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者(Ⅰ類,B級(jí))。

△ACEI與ARB

除非有禁忌證或不能耐受,全部慢性心衰患者必須終身應(yīng)用A鄄CEI,階段A人群也可應(yīng)用。ACEI一般與利尿劑合用,如無液體潴留亦可單獨(dú)應(yīng)用。ACEI與β受體阻滯劑合用有協(xié)同作用,與阿司匹林合用對(duì)冠心病患者利大于弊。A鄄CEI起始治療后1~2周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能,以后定期復(fù)查。肌酐增高30%~50%為ACEI應(yīng)減量或停用。合用醛固酮受體拮抗劑時(shí),ACEI應(yīng)減量,并立即應(yīng)用襻利尿劑。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)可用于A階段患者預(yù)防心衰發(fā)生,亦可用于不能耐受ACEI的B、C和D階段患者。

△β受體阻滯劑

所有慢性收縮性心衰、紐約心臟病學(xué)會(huì)(NYHA)心功能Ⅱ~Ⅲ級(jí)、病情穩(wěn)定以及階段B、無癥狀性心衰或NYHAI級(jí)患者(LVEF<40%),均須終身應(yīng)用β受體阻滯劑,除非有禁忌證或不能耐受。

NYHAⅣ級(jí)心衰患者需待病情穩(wěn)定(4天內(nèi)未靜脈用藥、已無液體潴留并體重恒定)后,在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由專科醫(yī)師指導(dǎo)應(yīng)用。

應(yīng)在利尿劑和ACEI的基礎(chǔ)上加用β受體阻滯劑。應(yīng)用低或中等劑量ACEI時(shí)即可及早期加用β受體阻滯劑。

△地高辛

地高辛適用于已在應(yīng)用A鄄CEI或ARB、β受體阻滯劑和利尿劑但仍持續(xù)有癥狀的心衰患者。重癥患者可同時(shí)應(yīng)用以上藥物。

地高辛沒有明顯降低心衰患者死亡率的作用,因而不主張?jiān)缙趹?yīng)用,亦不推薦應(yīng)用于NYHAⅠ級(jí)患者。

急性心肌梗死后特別是有進(jìn)行性心肌缺血患者,應(yīng)慎用或不用地高辛。

地高辛不能用于竇房傳導(dǎo)阻滯、二度或高度房室傳導(dǎo)阻滯患者,除非已安置永久性起搏器。與能抑制竇房結(jié)或房室結(jié)功能的藥物合用須謹(jǐn)慎。

△醛固酮受體拮抗劑

該藥適用于NYHAⅢ~Ⅳ級(jí)的中重度心衰患者,急性心肌梗死后合并心衰且LVEF<40%的患者亦可應(yīng)用。

螺內(nèi)酯起始量為10毫克/天,最大劑量為20毫克/天,酌情亦可隔日給予。

一旦開始應(yīng)用該藥,應(yīng)立即加用襻利尿劑,停用鉀鹽,減量ACEI。