中醫(yī)藥干預(yù)冠脈介入術(shù)后再狹窄大有作為

以冠脈內(nèi)支架置入術(shù)為基礎(chǔ)的冠心病介入治療技術(shù)（PCI）目前已成為冠心病血運(yùn)重建治療的重要手段。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年全世界范圍內(nèi)開展的各種PCI治療約260萬例。我國2000年完成1.2萬例，2001年完成1.6萬例，每年都在以30%~40%的速度增長。盡管數(shù)量與國外相差甚遠(yuǎn)，但發(fā)展十分迅速。但是，術(shù)后再狹窄（RS）問題一直困擾著冠心病介入治療的發(fā)展。對(duì)此，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)心血管病專業(yè)委員會(huì)副會(huì)長、廣東省中醫(yī)院張敏州教授在日前召開的第八次全國中西醫(yī)結(jié)合心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議上介紹說，PCI術(shù)側(cè)重于冠脈局部病變的干預(yù)，術(shù)后可誘發(fā)斑塊不穩(wěn)定和血小板、凝血系統(tǒng)激活，而中醫(yī)藥長于對(duì)患者整體調(diào)節(jié)，二者互相補(bǔ)充、有機(jī)結(jié)合，可為冠心病的中西醫(yī)結(jié)合研究帶來新的發(fā)展契機(jī)。那么，中醫(yī)藥在冠心病介入治療中可發(fā)揮哪些積極作用，在此領(lǐng)域取得了哪些關(guān)鍵進(jìn)展呢？日前，記者就此采訪了張敏州教授。

問：自1977年9月Gruentzig開展了世界上第一例經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)以來，冠心病的介入治療迅速推廣，但術(shù)后再狹窄一直是臨床面臨的一大難題，中醫(yī)藥干預(yù)對(duì)防治再狹窄能起到哪些積極的作用？

答：近年來，冠心病介入治療的適應(yīng)證不斷拓寬、復(fù)雜病變介入治療成功率不斷提高、急性心肌梗死急診介入治療得到廣泛應(yīng)用。無論是冠心病介入治療的器械還是介入治療的手段都有了很大程度的改進(jìn)，介入治療方面的經(jīng)驗(yàn)日益豐富。但是，應(yīng)該引起重視的是，介入治療并不是萬能的，PCI術(shù)只能處理局部的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變，而不能阻止冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展，因而PCI術(shù)不能替代藥物治療，患者術(shù)后更應(yīng)加強(qiáng)藥物治療。冠脈介入治療注重局部干預(yù)，整體關(guān)注不足是其缺點(diǎn)，而整體治療、整體調(diào)節(jié)是中醫(yī)藥的優(yōu)勢之一，術(shù)后用中藥調(diào)整陰陽，調(diào)暢氣血，使陰平陽秘，氣血調(diào)和，恰好可彌補(bǔ)介入治療的不足。因此，積極開展冠心病的介入治療和中醫(yī)藥研究具有重要意義。

自首例冠脈腔內(nèi)成形術(shù)開展以來，術(shù)后再狹窄問題一直困擾著冠心病PCI治療的發(fā)展，成為國內(nèi)外心血管研究領(lǐng)域的重要難點(diǎn)。單純球囊擴(kuò)張術(shù)后再狹窄的發(fā)生率高達(dá)30%～50%，金屬裸支架的置入將再狹窄的發(fā)生率降低至20%～30%左右。藥物洗脫支架（DES）通過攜帶抑制平滑肌細(xì)胞增生的藥物到病變血管，直接抑制血管重建術(shù)后新生內(nèi)膜的增生，從而有效降低再狹窄的發(fā)生。然而，SIRIUS試驗(yàn)中胰島素依賴的糖尿病患者使用藥物洗脫支架12個(gè)月后再狹窄的發(fā)生率高達(dá)35%。而且，DES的安全性問題（如遲發(fā)性血栓事件、支架貼壁不全、動(dòng)脈瘤等）令人擔(dān)憂。

問：中醫(yī)藥治療冠脈介入術(shù)后再狹窄的研究已獲得哪些進(jìn)展？

答：近年來，中醫(yī)藥界眾多學(xué)者圍繞再狹窄的病因、病機(jī)、證候演變規(guī)律和中醫(yī)藥防治進(jìn)行了許多有益的探索，其中以陳可冀院士對(duì)芎芍膠囊（由血府逐瘀湯提?。┑目乖侏M窄作用研究最為突出。實(shí)驗(yàn)研究證明，芎芍膠囊具有調(diào)控血管平滑肌細(xì)胞增殖凋亡、膠原代謝，抑制內(nèi)膜增厚、改善病理性血管重構(gòu)等作用，可作用于術(shù)后再狹窄形成的多個(gè)病理環(huán)節(jié)。其主持的國家“十五”攻關(guān)課題“冠心病介入治療后再狹窄的中醫(yī)干預(yù)治療方案”是第一個(gè)按照前瞻性、隨機(jī)、雙盲和安慰劑對(duì)照原則設(shè)計(jì)的探討中藥對(duì)PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率的多中心臨床試驗(yàn)，廣東省中醫(yī)院心臟中心作為分中心單位參與。該研究納入335例成功行冠狀動(dòng)脈介入治療的冠心病患者，隨機(jī)分為治療組（芎芍膠囊）和對(duì)照組（安慰劑），兩組均服用藥物6個(gè)月，而后行冠狀動(dòng)脈造影隨訪，并在介入治療術(shù)后的1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月進(jìn)行臨床隨訪。主要終點(diǎn)事件為冠脈造影證實(shí)的再狹窄事件。次要終點(diǎn)事件為死亡、非致死性心肌梗死、再次血運(yùn)重建術(shù)和冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)的聯(lián)合終點(diǎn)事件。結(jié)果308例（91.9%）患者完成隨訪，其中145例患者（47.1%）進(jìn)行冠脈造影隨訪。治療組的再狹窄發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（26.0%對(duì)47.2%，P<0.05）；治療組的最小管腔直徑大于對(duì)照組[（2.08±0.89）對(duì)（1.73±0.94）,P<0.05]。治療組的主要心臟不良事件的發(fā)生率也顯著低于對(duì)照組（10.4%對(duì)22.7%，P<0.05）。PCI術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月再次心絞痛的發(fā)生率，治療組也低于對(duì)照組（19.5%對(duì)42.9%，P<0.05）。而兩組的不良事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因而，PCI術(shù)后服用芎芍膠囊能夠降低再狹窄事件的發(fā)生率，且安全有效。該研究成果曾獲2005年首屆中國中西醫(yī)結(jié)合科學(xué)技術(shù)一等獎(jiǎng)。

廣東省中醫(yī)院的課題組對(duì)冠心病介入術(shù)后中醫(yī)證候分布規(guī)律和中醫(yī)治療的最佳方案進(jìn)行了深入探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后中醫(yī)證型以氣虛血瘀和氣虛痰瘀證型為主，因而治療應(yīng)以益氣活血和益氣活血化痰為主。在此基礎(chǔ)上，科研人員研制出由黃芪、丹參等藥組成的中藥復(fù)方制劑，以用于冠心病介入術(shù)后的整體調(diào)節(jié)。方中北芪甘溫善補(bǔ)中氣，益氣以助血行，取“氣為血帥，氣行則血行”之義，為君藥；丹參性苦，歸心、肝經(jīng)，功擅活血化瘀，療血瘀之心胸疼痛之要藥，為臣藥，組方藥簡力宏，共起益氣活血通脈之功效。該制劑用于PCI術(shù)后患者，與西醫(yī)常規(guī)治療組相比，可降低PCI術(shù)后再狹窄發(fā)生率（P<0.05）,且提高PCI術(shù)后左心室收縮功能，改善PCI術(shù)后患者的生命質(zhì)量；還可抑制PCI術(shù)后血小板激活，調(diào)節(jié)體內(nèi)凝血－纖溶系統(tǒng)平衡，降低血脂；用于不穩(wěn)定心絞痛患者，能夠顯著減少心絞痛的發(fā)作，改善舒張功能。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，該藥能夠抑制兔髂動(dòng)脈球囊血管損傷后的早期內(nèi)膜增殖，減少內(nèi)膜/中層面積比，抑制血管中層平滑肌細(xì)胞增生，抑制血管內(nèi)膜PDGF-BmRNA及TGF-β1的表達(dá)，抑制內(nèi)膜細(xì)胞外基質(zhì)合成。體外細(xì)胞實(shí)驗(yàn)證實(shí)，該藥能夠抑制培養(yǎng)的兔胸主動(dòng)脈VSMC的增殖?？梢?，該制劑可作用于血管平滑肌細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、血小板、凝血－纖溶系統(tǒng)等動(dòng)脈粥樣硬化和再狹窄的多個(gè)靶點(diǎn)，其對(duì)冠心病PCI術(shù)后患者是多靶點(diǎn)的整體調(diào)節(jié)。相關(guān)課題《冠心病介入患者證候規(guī)律及辨證治療的研究》已獲中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)科學(xué)技術(shù)二等獎(jiǎng)和廣東省科學(xué)技術(shù)進(jìn)步三等獎(jiǎng)。

問：目前，臨床在急性心梗的急診搶救中尚存在一些問題，請(qǐng)您談?wù)勧t(yī)院開道”的必要性與實(shí)施中醫(yī)藥綜合干預(yù)所能起到的積極作用。

答：“時(shí)間就是生命，時(shí)間就是心肌”。盡早、充分、持久地開通梗死靶血管是急性心梗搶救治療的關(guān)鍵。再灌注治療能夠挽救瀕死心肌，減少梗死范圍，降低死亡率。其理想目標(biāo)是患者就診后30分鐘內(nèi)開始溶栓治療，90分鐘內(nèi)行直接PCI治療。然而，目前的醫(yī)療體制與管理模式，使急性心肌梗死的再灌注理想時(shí)間難以實(shí)現(xiàn)。主要的問題:一是急診接診醫(yī)生是各科輪轉(zhuǎn)醫(yī)生，不是心血管專科醫(yī)生，可能延遲心肌梗死的診斷及鑒別診斷；二是急診科與心內(nèi)科之間的協(xié)調(diào)不力可能導(dǎo)致丟失“戰(zhàn)機(jī)”；三是“先收費(fèi),后治療”的“規(guī)矩”為及早救治帶來了阻礙；四是心內(nèi)科與導(dǎo)管室之間的協(xié)調(diào)存在問題。針對(duì)這些問題，廣東省中醫(yī)院心臟中心與急診科、介入科等相關(guān)科室合作開通急性心肌梗死“綠色通道”，從而實(shí)現(xiàn)了心內(nèi)科醫(yī)生24小時(shí)“全天候”應(yīng)診；各項(xiàng)檢查立即進(jìn)行；先開通血管，補(bǔ)辦其它手續(xù)；急診科、心內(nèi)科、放射科協(xié)同作戰(zhàn)。AMI患者就診到球囊擴(kuò)張時(shí)間（DTB）,反映了手術(shù)組全體成員的集體反應(yīng)速度和“綠色通道”的作用，自開通急性心?！熬G色通道”以來，由于各科室急救意識(shí)不斷加強(qiáng),并保證了每日有手術(shù)組成員值班，使得DTB時(shí)間由開通“綠色通道”前的平均（104.85±12.09）分鐘縮短至（75.49±14.05）分鐘，取得了顯著成效。

急性心梗再灌注治療后，再灌注損傷可引起心肌頓抑和微循環(huán)障礙，心功能低下，甚至心源性休克，中醫(yī)辨證多屬于陽虛痰瘀阻絡(luò)，通過益氣溫陽、化痰活血中藥的運(yùn)用，能夠防治再灌注治療后的缺血－再灌注損傷，改善心肌微循環(huán)障礙，改善心肌頓抑，促進(jìn)心功能的恢復(fù)，從而減少患者住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用。通過實(shí)施“綠色通道”和中醫(yī)藥綜合干預(yù)，可使行急診PCI術(shù)的急性心梗住院時(shí)間由11.8天降至7.40天（P＜0.05）,住院費(fèi)用較前也降低15%（P＜0.05）。國外文獻(xiàn)報(bào)道急性心肌梗死行直接PCI患者的住院時(shí)間為8.9天，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道平均時(shí)間為11.60天，廣東省中醫(yī)院行PCI術(shù)的急性心?；颊咦≡簳r(shí)間低于這些文獻(xiàn)報(bào)道，這與術(shù)后中醫(yī)藥的辨證運(yùn)用密不可分。