房顫治療柳暗花明

剛剛過(guò)去的2006年，是房顫治療領(lǐng)域值得回味的一年：美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)于8月聯(lián)合發(fā)表了新版的房顫處理指南,即《ACC/AHA/ESC房顫處理指南2006》（以下簡(jiǎn)稱《房顫處理指南2006》），為房顫治療提供了重要指導(dǎo)；10月，北京安貞醫(yī)院整合心臟內(nèi)、外科兩支房顫治療力量，建立了我國(guó)第一家專門針對(duì)房顫疾病的研究與診療中心；磁導(dǎo)航等新治療技術(shù)被用于房顫治療；這一年有關(guān)房顫的報(bào)道和研究成果也較往年明顯增加……那么，這些進(jìn)展會(huì)給房顫治療理念帶來(lái)哪些影響和變化呢？日前，記者就此采訪了北京安貞醫(yī)院房顫中心主任馬長(zhǎng)生教授。

積極開展一級(jí)預(yù)防

房顫是臨床最常見的心律失常之一。隨著人口的老齡化，房顫的發(fā)病率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了人們的預(yù)想。目前我國(guó)約有1000萬(wàn)名房顫患者，80歲以上人群發(fā)病率接近10%。老年腦卒中患者中有1/3是由于房顫引起的。根據(jù)預(yù)測(cè)，在未來(lái)50年，房顫將成為最流行的心血管疾病之一。因此，迫切需要對(duì)房顫進(jìn)行一級(jí)預(yù)防，以阻止其發(fā)生和發(fā)展。

馬長(zhǎng)生教授認(rèn)為，對(duì)于房顫的預(yù)防，必須從根本上對(duì)基礎(chǔ)疾病進(jìn)行治療。在房顫發(fā)病相關(guān)危險(xiǎn)因素中，依次是老年、高血壓病、冠心病、心力衰竭和風(fēng)濕性瓣膜病等。其中，高血壓可導(dǎo)致左室肥厚和左房增大，而這兩者都是房顫發(fā)生的重要因素。因此，合理降壓并進(jìn)行靶器官保護(hù)，延緩或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，有利于預(yù)防房顫的發(fā)生。國(guó)際上的最新研究表明，如去除高血壓的因素，房顫的患者數(shù)將減少14％。而在沒(méi)有二尖瓣反流、心力衰竭或高血壓等合并癥的穩(wěn)定性冠心病患者中，房顫的發(fā)生率只有2％。因此，冠心病患者應(yīng)積極治療原發(fā)病，避免出現(xiàn)合并癥。

左室功能異常和心力衰竭是房顫的重要危險(xiǎn)因素。國(guó)際上一項(xiàng)涉及2326例患者的研究表明，男性心力衰竭患者房顫發(fā)生率增加8.5倍，女性增加20.4倍。隨訪38年后，心力衰竭仍是房顫發(fā)生最重要的危險(xiǎn)因素。所以，為了預(yù)防房顫的發(fā)生或復(fù)發(fā)，對(duì)病態(tài)竇房結(jié)綜合征而需要植入起搏器的患者，應(yīng)選擇以起搏心房為基礎(chǔ)的模式。在選擇起搏方式和調(diào)整起搏器參數(shù)時(shí)，應(yīng)盡可能減少右心室心尖部起搏。但是，由于目前尚無(wú)確切證據(jù)顯示起搏器有“抗房顫”功能，因此對(duì)于無(wú)心動(dòng)過(guò)緩不需要常規(guī)植入起搏器的患者來(lái)說(shuō)，目前不應(yīng)采用心臟起搏來(lái)預(yù)防或治療房顫。此外，當(dāng)前還有很多證據(jù)支持血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素受體拮抗劑(ARB)可預(yù)防房顫。研究表明，它們可使房顫的相對(duì)危險(xiǎn)減少28%，房顫復(fù)律患者可以減少48%。《房顫處理指南2006》也推薦ACEI與ARB在房顫患者中應(yīng)用。

ADD復(fù)律有一定局限

房顫的治療目的是恢復(fù)竇性心律、控制快速心室率、防止血栓形成導(dǎo)致卒中，手段包括抗凝治療、抗心律失常治療、電轉(zhuǎn)復(fù)、射頻消融治療等。其中，抗心律失常藥物（ADD）長(zhǎng)期以來(lái)承載著人們治療房顫的夢(mèng)想。但是，最近獲得的證據(jù)表明，抗心律失常藥物會(huì)增加心肌梗死后室性心律失常患者的死亡率。目前一些專家認(rèn)為，控制節(jié)律的策略可能并不優(yōu)于控制心室率。因此，《房顫處理指南2006》在較為詳細(xì)地介紹抗心律失常藥物對(duì)于轉(zhuǎn)復(fù)、維持房顫患者竇性心律的方法的同時(shí)也明確指出，如果沒(méi)有條件行射頻消融，無(wú)癥狀性房顫、持續(xù)數(shù)年的房顫用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律的風(fēng)險(xiǎn)大于房顫疾患本身的風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)于冠心病、老齡（大于65歲）和心臟器質(zhì)性疾病房顫患者，不應(yīng)刻意追求維持竇性心律，對(duì)心室率的控制與復(fù)律并維持竇性心律治療一樣有效。

對(duì)于這一觀點(diǎn)，馬長(zhǎng)生教授認(rèn)為，這并不是要否定節(jié)律控制策略，只是在一定條件下，維持竇性心律的抗心律失常藥物的副作用足以抵消竇性心律帶來(lái)的益處，因此得不償失。

抗凝治療是重中之重

房顫患者死亡最主要的原因是缺血性腦卒中，發(fā)生率在50～59歲組為1.5%，而在80～90歲組為30%，其病死率是對(duì)照組的兩倍。而抗凝治療可以減少發(fā)生血液凝固的危險(xiǎn)和預(yù)防腦卒中，因此成為房顫治療策略中頗為重要的一環(huán)，也是目前前瞻性隨機(jī)多中心研究較多、結(jié)果比較肯定的治療策略。其中，華法林是目前明確的惟一可以降低房顫患者卒中和栓塞風(fēng)險(xiǎn)、降低死亡率的藥物，用其抗凝可使腦卒中的危險(xiǎn)性降低68%?！斗款澨幚碇改?006》指出，除非患者為孤立性房顫或存在禁忌證，所有房顫(包括陣發(fā)性、持續(xù)性或永久性房顫)患者均應(yīng)接受抗凝治療。有任何一種高危因素或多于兩種中度危險(xiǎn)因素的房顫患者，應(yīng)選擇華法林抗凝。除華法林不能耐受和禁忌的患者外，約50%以上的房顫患者適合華法林抗凝。

盡管新版指南極力推薦應(yīng)用華法林進(jìn)行抗凝治療，但是在真正的醫(yī)療環(huán)境中將這一指導(dǎo)意見付諸于實(shí)踐仍面臨一些困難，在我國(guó)的應(yīng)用情況更令人擔(dān)憂。馬長(zhǎng)生教授告訴記者，目前我國(guó)在房顫治療中應(yīng)用華發(fā)林抗凝的普及率十分低，只有約10%的患者采用華法林抗凝，約半數(shù)患者用阿司匹林抗栓，約1/3的患者沒(méi)有接受預(yù)防性抗栓治療。長(zhǎng)期應(yīng)用華法林的患者必須定期反復(fù)化驗(yàn)血液，以確保血液稀釋到一個(gè)安全并且有效的水平，然而很多患者不能長(zhǎng)期堅(jiān)持，這也是導(dǎo)致其應(yīng)用比例較低的主要原因。因此，在我國(guó)強(qiáng)調(diào)抗凝治療有著非常重要的意義。

在強(qiáng)調(diào)抗凝治療的同時(shí)，馬長(zhǎng)生教授也明確指出，抗凝治療只是一種對(duì)房顫的血栓栓塞的預(yù)防性治療方法，并不能改善患者的臨床癥狀，如心悸、乏力、心衰。而且，華法林是一柄“雙刃劍”，在減少栓塞的同時(shí)，會(huì)增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于老年人尤為如此，這一點(diǎn)已引起美國(guó)食品藥品管理局(FDA)等管理機(jī)構(gòu)的高度重視。因此，人們一直期待抗凝藥物中出現(xiàn)可以替代華法林的“新星”。希美加群(Ximelagatran,Exanta)因?yàn)椴恍枰O(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值，而且劑量固定，曾一度被認(rèn)為是華法林的“接班人”。但是，2006年該藥因?yàn)榘踩詥?wèn)題被判“死刑”而退出市場(chǎng)。目前，一種名為“Rivaroxaban”的新型口服Xa因子抑制劑的Ⅱ期臨床研究顯示，其對(duì)于預(yù)防骨科術(shù)后的深靜脈血栓有效，但它能否用于房顫的抗凝尚需臨床試驗(yàn)證實(shí)，但畢竟給人們以新的希望。

導(dǎo)管消融發(fā)揮一線作用

從艱難起步到備受重視，導(dǎo)管消融近兩年取得的進(jìn)步令醫(yī)學(xué)界矚目。經(jīng)導(dǎo)管射頻消融治療（簡(jiǎn)稱導(dǎo)管消融）是將一根很細(xì)（直徑2.7毫米）的導(dǎo)管經(jīng)過(guò)靜脈血管送到房顫的病灶，然后釋放射頻或者其它能量（如超聲）以消滅病灶的方法。與藥物治療相比，導(dǎo)管消融的最大優(yōu)勢(shì)在于手術(shù)成功后可以將房顫徹底根除，而且不需要再使用抗心律失常藥物。

目前，在發(fā)達(dá)國(guó)家，導(dǎo)管消融被用于絕大多數(shù)房顫患者。既往的房顫治療指南僅將導(dǎo)管消融描述為一項(xiàng)探索中的技術(shù)，沒(méi)有將其列為一種獨(dú)立的治療手段。而《房顫處理指南2006》不僅肯定了導(dǎo)管消融是一種獨(dú)立的治療手段，而且將其定位在二線治療的地位?！拌b于一線的抗心律失常藥物療效難以盡如人意，同時(shí)長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性堪憂，因此，導(dǎo)管消融名曰二線，實(shí)為一線?！瘪R長(zhǎng)生教授如是說(shuō)。

臨床實(shí)踐要以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為依據(jù)，新技術(shù)和新方法的開展要在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上進(jìn)行并最終通過(guò)循證醫(yī)學(xué)驗(yàn)證其有效性。近兩年，導(dǎo)管消融治療的多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)結(jié)果令人鼓舞。這些結(jié)果在肯定導(dǎo)管消融治療成功率的同時(shí)，證明了其對(duì)左房大小、射血分?jǐn)?shù)、生活質(zhì)量等方面有改善作用。新近發(fā)表的消融治療陣發(fā)性房顫試驗(yàn)（APAF）研究就證實(shí)，對(duì)于陣發(fā)性房顫，環(huán)肺靜脈導(dǎo)管消融療效要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抗心律失常藥物治療，且能夠更好地預(yù)防陣發(fā)性房顫的復(fù)發(fā)，尤其是適用于那些抗心律失常藥物治療失效和急需維持竇性心律的患者。

特別是近3年，我國(guó)房顫導(dǎo)管消融治療領(lǐng)域進(jìn)展迅速——導(dǎo)管消融所必需的三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)迅速普及，已增加到50臺(tái)以上。2005年，世界范圍內(nèi)的房顫導(dǎo)管消融治療例數(shù)為3.7萬(wàn)例，預(yù)計(jì)2007年可能超過(guò)5萬(wàn)例，2008年將超過(guò)7萬(wàn)例。與國(guó)外相比，我國(guó)已經(jīng)處于同樣的加速階段，2005年國(guó)內(nèi)房顫導(dǎo)管消融治療例數(shù)達(dá)到1500例，成功率和安全性接近國(guó)際先進(jìn)水平，2006年達(dá)到3000例，2008年可達(dá)1萬(wàn)例。

2006年，一些新的導(dǎo)管消融方法也為房顫治療增添了亮點(diǎn)，包括星狀電極指導(dǎo)下對(duì)房顫起源點(diǎn)的消融，復(fù)雜碎裂電位的消融，選擇性對(duì)迷走神經(jīng)消融以及慢性房顫患者左房消融后進(jìn)行右房消融等。馬長(zhǎng)生教授告訴記者，縱觀目前種種術(shù)式，其干預(yù)的核心無(wú)不在肺靜脈前庭及其周圍。未來(lái)房顫的導(dǎo)管消融治療終有一天會(huì)通過(guò)一種簡(jiǎn)單而高效的術(shù)式得以統(tǒng)一。在現(xiàn)階段，房顫導(dǎo)管消融還是一項(xiàng)高度依賴于術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的治療技術(shù)。消融導(dǎo)管的準(zhǔn)確定位和穩(wěn)定貼靠是導(dǎo)管消融根治房顫的基礎(chǔ)，熟練與否直接決定消融效果。在某些復(fù)雜病例或解剖復(fù)雜部位，即使有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者也難以準(zhǔn)確定位和穩(wěn)定貼靠消融導(dǎo)管。經(jīng)過(guò)數(shù)年的研究，磁導(dǎo)航技術(shù)終于在2006年進(jìn)入房顫導(dǎo)管消融治療領(lǐng)域，為解決上述問(wèn)題提供了思路。

磁導(dǎo)航技術(shù)是利用磁場(chǎng)的方向來(lái)遙控磁性導(dǎo)管的行進(jìn)方向并對(duì)靶部位進(jìn)行消融，其可減少X線對(duì)術(shù)者的照射。國(guó)外研究人員Pappone首次報(bào)道了在人體完成磁導(dǎo)航控制下房顫導(dǎo)管消融術(shù)的初步經(jīng)驗(yàn)。該研究通過(guò)磁導(dǎo)航系統(tǒng)對(duì)40例房顫患者施行了環(huán)肺靜脈消融、二尖瓣峽部消融及左房后壁線性消融，成功率為95%，沒(méi)有并發(fā)癥發(fā)生。消融時(shí)間的中位數(shù)為49.5分鐘，其中后28例明顯短于前12例（49分鐘和70分鐘），且后28例時(shí)間相近。這提示該項(xiàng)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線明顯短于傳統(tǒng)導(dǎo)管消融方法，可使導(dǎo)管消融更易于推廣。目前，我國(guó)已經(jīng)有兩家醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備了磁導(dǎo)航設(shè)備，北京安貞醫(yī)院房顫中心是其中之一。

外科迷宮術(shù)效果值得肯定

外科迷宮術(shù)與導(dǎo)管消融是目前效果最好的兩種房顫治療方法，前者根治房顫的總體成功率在80%~90%，后者單次治療的總體成功率在60%~70%。因此，外科迷宮術(shù)在效果上要好于導(dǎo)管迷宮術(shù)。但是，馬長(zhǎng)生教授解釋說(shuō)，外科迷宮術(shù)的一個(gè)重要缺陷是需要開胸手術(shù)才能進(jìn)行，而開胸是一個(gè)創(chuàng)傷相對(duì)較大的手術(shù)。因此，絕大多數(shù)患者難以單純因?yàn)榉款澏邮芡饪泼詫m術(shù)。如果患者同時(shí)合并需要開胸治療的心血管疾病，例如需要換瓣手術(shù)的瓣膜病，需要進(jìn)行冠脈搭橋手術(shù)的冠心病等，在完成這些手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行心房的迷宮術(shù)仍然是一個(gè)理想的治療選擇。

鏈接

房顫是臨床最常見的心律失常之一。房顫時(shí)，心房?jī)?nèi)激動(dòng)傳導(dǎo)的方向不一致，頻率快而且不規(guī)整，這使心房喪失了有效的收縮功能。近10年來(lái)，人們對(duì)于陣發(fā)性房顫的觸發(fā)機(jī)制已經(jīng)有了深刻的認(rèn)識(shí)。但是，對(duì)于房顫特別是慢性房顫維持的機(jī)制是什么目前尚不清楚。

房顫可導(dǎo)致血栓形成與栓塞。不伴有其它疾病且年齡小于60歲的房顫患者，腦卒中的年發(fā)生率為1%左右，而在60～75歲以上的病人，腦卒中的年發(fā)病率為2%。如果伴有其它栓塞高危因素，則腦卒中的年發(fā)生率可達(dá)4%。房顫患者腦卒中的高危因素包括以前有栓塞病史、高血壓病、糖尿病、冠心病、心衰、左心房擴(kuò)大、年齡超過(guò)65歲等。另外，心率快和節(jié)律不整齊可使患者感到心悸，

對(duì)于房顫的治療，目前主要是通過(guò)藥物或非藥物治療方法恢復(fù)竇性心律、控制快速心室律和防止血栓形成和卒中。恢復(fù)竇性心律是房顫治療的最佳結(jié)果。只有恢復(fù)竇性心律，才能達(dá)到完全治療房顫的目的，所以對(duì)于任何房顫患者均應(yīng)該嘗試恢復(fù)竇性心律的治療方法。對(duì)于不能恢復(fù)竇性心律的房顫患者，可以應(yīng)用藥物減慢較快的心室率。在房顫時(shí)，如果不能恢復(fù)竇性心律，可以應(yīng)用抗凝藥物預(yù)防血栓形成和卒中的發(fā)生。