冠心病優(yōu)化治療漸入佳境

北京安貞醫(yī)院柳景華教授詳細介紹了近年來根據(jù)不同試驗研究，而不斷修正的冠心病藥物治療方法。

阿司匹林作用重要

柳景華介紹說，目前，一項超過20萬人參與、200多個隨機對照臨床研究證實，阿司匹林是抗血小板領(lǐng)域的基本用藥；其他試驗結(jié)果顯示，對于急性冠脈綜合征及血管重建術(shù)患者，在長期使用阿司匹林的基礎(chǔ)上，短期合用氯吡格雷能進一步降低事件發(fā)生率。最新公布的CHARISMA研究結(jié)果再次證實了阿司匹林在抗血小板領(lǐng)域的基石地位。因此阿司匹林仍然是各國指南推薦的惟一用于心腦血管事件一級預(yù)防的抗血小板藥物。

ACEI需合理選擇

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（A鄄CEI）在臨床應(yīng)用中需強調(diào)3點，即選擇合適的藥物、選擇合適的劑量和選擇合適的療程或時間。已有研究表明，ACEI除明確的降壓作用外，還具有保護靶器官如血管、心、腦、腎等的功能?，F(xiàn)有ACEI的降壓機制及降壓幅度大體相似，但由于分子結(jié)構(gòu)和藥代動力學不同，ACEI的靶器官保護效應(yīng)存在明顯差異。柳景華認為，若應(yīng)用ACEI的目標只是降壓，則所需ACEI劑量只需抑制循環(huán)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）即可，且時間亦只需幾周；而若欲達到抑制組織中RAAS過度激活，則顯然既要足夠劑量又要足夠時間才能起效。因此，ACEI類藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)根據(jù)其目的不同，所選的藥物、藥物劑量及用藥療程應(yīng)有所不同。

他汀類藥物具有降脂及降脂外作用

柳景華介紹說，他汀類藥物對冠心病一級預(yù)防和二級預(yù)防臨床試驗已經(jīng)證實，該類藥物通過調(diào)整血脂可以明顯減少心血管事件的發(fā)生，降低心血管病死亡率及總死亡率。此外，冠狀動脈粥樣硬化斑塊減退方面的研究也表明，他汀類藥物的治療幾乎影響到與斑塊穩(wěn)定性有關(guān)的所有機制：除降低斑塊脂質(zhì)成分含量外，還可通過直接的抗氧化作用減輕氧化LDL免疫反應(yīng)、減少斑塊中細胞死亡、減輕炎癥細胞聚集浸潤等炎癥反應(yīng)、減少斑塊基質(zhì)金屬蛋白酶合成并增加金屬蛋白酶組織抑制劑的表達，從而減少膠原的碎裂。通過使用他汀類藥物可使部分冠狀動脈粥樣硬化斑塊進展減慢或回縮。

CCB日益受重視

柳景華指出，喹那普利缺血事件（QUIET）、采用ACEI的事件預(yù)防試驗(PEACE)以及IMAGINE試驗結(jié)果，對ACEI適用于所有冠心病這一觀點提出了質(zhì)疑。2006年美國心臟學會和美國心臟病學會（AHA/ACC）冠心病指南更新版指出，對那些左室射血分數(shù)正常、心血管危險因素控制良好并且血運重建后的低危患者，ACEI可考慮是否選擇使用。

柳景華介紹說，近年來除了A鄄CEI的研究試驗外，有關(guān)長效二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）的一些冠心病臨床試驗也陸續(xù)發(fā)表，對提升長效CCB在冠心病治療中的地位起到了重要作用。ACTION研究證實，對采取最佳治療措施的冠心病患者，硝苯地平控釋片進一步減少了死亡、心血管事件及介入操作11%，新發(fā)心力衰竭降低29%，冠狀動脈造影減少18%，冠狀動脈搭橋術(shù)減少21%，同時研究再次證實了長效CCB治療穩(wěn)定性冠心病的安全性。其他研究也證實了這一點。柳景華認為，從上述這些臨床試驗的結(jié)果可以看出，在冠心病的防治中，ACEI不再安享絕對地位，長效CCB在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療中的地位正在得到越來越高的重視。