心血管病藥療誤區(qū)面面觀

對于心血管疾病，藥物療法是應(yīng)用最普遍、最方便的基礎(chǔ)治療手段，“科學(xué)決策、規(guī)范治療、合理用藥”是臨床醫(yī)生必須遵循的準則。但是由于各種原因，目前國內(nèi)在合理用藥方面存在多種問題。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科的頊志敏教授從不同角度討論了有關(guān)心血管病臨床用藥方面的誤區(qū)并提出了對策。

目標不明 盲目給藥

他指出，有些醫(yī)生缺乏明確的用藥目標，不按照循證醫(yī)學(xué)的原則選藥，僅僅是根據(jù)教科書、基礎(chǔ)研究或個人經(jīng)驗選用一些尚未公認的、甚至是過時的療法。

頊志敏說，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)原則制訂的臨床用藥指南，主要采用了最高級別醫(yī)療機構(gòu)主持的大規(guī)模隨機、對照臨床試驗（RCT）的可靠結(jié)果，并經(jīng)過多個大規(guī)模的RCT反復(fù)證實。其科學(xué)性和可靠性最強，可信度最大。醫(yī)生應(yīng)該牢記，治療學(xué)的最高目標在于延長生命、減少事件，同時提高生活質(zhì)量。如果缺乏治療目標和方向，只是道聽途說或看到個案報道，沒有遵照藥品臨床試驗管理規(guī)范（GCP）等法規(guī)要求而隨意擴大藥品適應(yīng)證或應(yīng)用沒有經(jīng)過檢驗的新療法，不但違反了有關(guān)醫(yī)療行為管理的規(guī)定，而且會給病人帶來不必要的風(fēng)險。

他建議，臨床決策應(yīng)該強調(diào)GCP原則。各醫(yī)院應(yīng)該加強學(xué)術(shù)委員會和倫理委員會（簡稱“兩委會”）的建設(shè)，不但為臨床研究把關(guān)，還要指導(dǎo)臨床的醫(yī)療行為，所有新技術(shù)、新療法、新的臨床試驗的開展都應(yīng)該通過“兩委會”的審評，并處于“兩委會”的監(jiān)控之下。

診斷不全面 用藥針對性差

頊教授列舉了以下幾個現(xiàn)象：

診斷不正確 診斷是治療的基礎(chǔ)，診斷錯誤，就是最初的一步走錯了。比如，對于不典型胸悶，心電圖T波長期低平，加上合并室性早搏或者心房纖顫，但并沒有心肌缺血的可靠證據(jù)的患者，有些醫(yī)生在處理時，如果病人是老年人，動輒就扣上冠心病的帽子大量使用擴冠、抗心肌缺血的藥物；如果是年輕人，就定為心肌炎，給病人帶來巨大的精神及經(jīng)濟負擔。

病情評估不準確 有的醫(yī)生在用藥前沒有客觀評價與判定病人的危險程度，從而缺乏分層、選擇性用藥，導(dǎo)致對低危病人治療過度，或?qū)Ω呶２∪擞盟幉蛔恪?/p>

用藥針對性不強 例如對于高血壓左心室肥厚合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性的患者，如果醫(yī)生此時還僅僅盯著降血壓這一措施，而忽視綜合保護靶器官以及二級預(yù)防，使用一些“老藥”，如利血平、羅布麻等，不但治療效果很差，甚至?xí)m得其反，而使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）類藥物，就會一舉多得——降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿，以及發(fā)揮對冠心病的二級預(yù)防作用。

草率換藥 配伍不當

以ACEI類降壓藥物或者長效拮抗劑為例：因為它們的半衰期長，剛剛用藥幾天時，其療效不會充分顯示出來，有的醫(yī)生會草率換藥，或者不能合理配伍正確藥物，從而降低了療效。頊教授認為，提高用藥的綜合性效率，是高水平合理用藥的關(guān)鍵。當病人合并多種器官損害時，更應(yīng)該選用針對性好的強適應(yīng)證的藥物，才能既使血壓降到達標水平，又能保護靶器官。

調(diào)藥非動態(tài)

在臨床出現(xiàn)治療矛盾時，該問題更為突出。比如，對于急性心肌梗死合并心源性休克的患者，若無導(dǎo)管介入PCI就應(yīng)該爭分奪秒地盡快經(jīng)靜脈溶栓。但是血壓過低時，溶栓藥物不能有效地被灌注到冠脈中。此時應(yīng)該用大量的多巴胺和間羥胺將平均動脈壓升到60~70毫米汞柱，溶栓藥物才能發(fā)揮效果。經(jīng)過溶栓治療后，血管開通，血壓回升，但是，如果梗死面積過大，仍然可能存在較頑固的心力衰竭。此時需要解決的主要矛盾是強化處理左心室衰竭，即用大量的升壓藥物合用擴管藥物硝普鈉、利尿劑及左室輔助循環(huán)裝置。如果病人同時合并低血容量或者電解質(zhì)紊亂，醫(yī)生應(yīng)該抓主要矛盾，兼顧一般，全面調(diào)整，即一邊補液一邊利尿，減輕心臟負擔。如果上述任何一個環(huán)節(jié)未能動態(tài)地調(diào)整到位，就會錯過寶貴的治療機會。

劑量沒有體現(xiàn)個體化原則

頊教授認為，某些個體化傾向較大的藥物，用藥的劑量應(yīng)該因人、因時、因病情變化而異。

他強調(diào)，應(yīng)該參考半衰期來調(diào)整用藥劑量。半衰期較短的可以盡快加量，在一般情況下，每隔5個半衰期改變一次劑量。同時，劑量的調(diào)整還應(yīng)該結(jié)合病人的代謝、病情以及其他因素。以靜點硝普鈉為例，一般是從每15分鐘15微克開始，每隔5~10分鐘增加5~10微克，一直到血壓情況達到滿意效果為止。國內(nèi)靜點硝普鈉一般用量是60~360微克/分鐘，但是也有高達500微克/分鐘的，這足以證明劑量的個體差異之大。由此也可以看出，只有將臨床診療指南的原則與臨床實踐的具體情況相結(jié)合，才能作出正確的臨床決策。

血藥濃度欠穩(wěn)態(tài)

頊教授認為，治療冠心病，在正確選藥的的基礎(chǔ)上，還要選擇好合適的用藥速度、加藥間隔以及輔助用藥等，否則，就不可能盡快穩(wěn)定地達到或保持有效穩(wěn)態(tài)血藥濃度。

藥物使用操作過程中的細節(jié)也不能忽視。某些抗心律失常的藥物，如利多卡因、維拉帕米、地爾硫、胺碘酮等，如果需要靜脈注射，則需要稀釋；有的則不需要稀釋，如普羅帕酮；還有些藥物經(jīng)靜脈注射后需要注射5~10毫升液體沖洗，如ATP。另外，ATP的半衰期是半分鐘，因此推注速度要快，應(yīng)該在幾秒鐘內(nèi)完成。

在心血管病的臨床治療實踐中，用藥間隔時間過長的現(xiàn)象也很普遍。有的醫(yī)生將抗高血壓、高血脂或糖尿病藥物，在毫無可靠根據(jù)，又不監(jiān)測療效的情況下，擅自以隔日口服的方法令患者長期使用。這種方法是不可取的。因為大部分藥物的半衰期不足24小時（氨氯地平除外），多數(shù)是12~18小時。因此，這種隔日用藥的方法只能導(dǎo)致血藥濃度忽高忽低，嚴重影響療效。

機械地執(zhí)行診療指南

對此，頊志敏教授強調(diào)，臨床診療指南來自于大量的大規(guī)模、多中心的臨床試驗，是臨床決策方向性和原則性的依據(jù)，是醫(yī)療實踐的行為規(guī)范。但是，臨床試驗并不等于臨床實踐，前者具有一定的灰色區(qū)域和限制性，任何執(zhí)行指南不力或過分機械照搬均是臨床的誤區(qū)。兩者之間的轉(zhuǎn)化存在著許多缺口，制定科學(xué)的臨床決策體系，規(guī)范醫(yī)療實踐行為是填補這一缺口的橋梁。

總之，在臨床實踐中，應(yīng)該不斷更新觀念與知識，遵循循證醫(yī)學(xué)原則，科學(xué)決策用藥方案，避免不規(guī)范的醫(yī)療行為，保證臨床用藥的優(yōu)質(zhì)、可靠、高效、安全。