肺炎鏈球菌耐紅霉素原因何在

肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥一直是一個(gè)全世界學(xué)者關(guān)注的問(wèn)題。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性肺炎最常見(jiàn)的致病菌，自1967年澳大利亞報(bào)道第一例對(duì)青霉素耐藥的肺炎鏈球菌以來(lái)，肺炎鏈球菌對(duì)抗生素的耐藥率在逐年增長(zhǎng)，其中尤以青霉素和紅霉素最受學(xué)者關(guān)注。我國(guó)的統(tǒng)計(jì)顯示，1997～2000年分離的肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥率在8.8％～22.5％，對(duì)紅霉素的耐藥率為42.5％～76.8％。2003年國(guó)內(nèi)學(xué)者趙鐵梅等研究檢測(cè)的192株臨床分離肺炎鏈球菌，對(duì)青霉素的耐藥率為42.7％，對(duì)紅霉素的耐藥率為77.6％。

近年來(lái)的研究表明，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素耐藥的機(jī)制涉及到多個(gè)方面。

靶位改變

由耐藥基因erm編碼，其耐藥表型為對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類、林可酰胺類和鏈陽(yáng)菌素B交叉耐藥（MLSB）。根據(jù)表達(dá)方式的不同，又分為cMLS和iMLS耐藥。在肺炎鏈球菌中的erm基因絕大多數(shù)為ermB基因，少數(shù)由ermTR基因介導(dǎo)。

主動(dòng)排外系統(tǒng)

由mefA基因介導(dǎo)，耐藥表型為對(duì)14、15員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素低水平耐藥，而對(duì)16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、克林霉素和鏈陽(yáng)菌素B敏感，即M型。

23SrRNA和（或）核糖體蛋白L4突變

在意大利、比利時(shí)、西班牙、南非，肺炎鏈球菌對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的耐藥性主要為靶位改變所致。在美國(guó)、加拿大等國(guó)家則以M型耐藥為主。趙鐵梅的研究顯示，148株紅霉素耐藥株中，耐藥基因以ermB基因（79.1％）介導(dǎo)為主；耐藥表型以MLS型耐藥（89.2％）為主，其中cMLS占85.1％，iMLS占4.1％，未檢測(cè)到ermTR基因。

國(guó)外學(xué)者Granizo等認(rèn)為，大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的廣泛應(yīng)用可能是紅霉素耐藥增加的主要原因，他回顧過(guò)去19年大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的使用和肺炎鏈球菌的耐藥情況顯示：紅霉素的耐藥與大環(huán)內(nèi)酯類藥物的消耗有很高的相關(guān)性，而紅霉素的不同耐藥機(jī)制與不同類型大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的應(yīng)用并無(wú)關(guān)聯(lián)。在日本，16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用廣泛，但40％的紅霉素耐藥肺炎鏈球菌攜帶mefA基因。在歐洲的某些地區(qū)，16員環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素應(yīng)用不多，但主動(dòng)外排導(dǎo)致的耐藥卻并不多見(jiàn)。在比利時(shí)，耐藥肺炎鏈球菌中主動(dòng)外排機(jī)制導(dǎo)致耐藥只占8.5％。其不同耐藥機(jī)制的地區(qū)差異是否與多藥耐藥株的克隆傳播有關(guān)，需進(jìn)一步研究。

還有學(xué)者報(bào)道，攜帶ermB基因的肺炎鏈球菌對(duì)紅霉素的MIC值多大于32微克/毫升，而攜帶mefA基因的肺炎鏈球菌的MIC值多小于32微克/毫升。根據(jù)不同耐藥基因與紅霉素耐藥高低的關(guān)系，有學(xué)者提出，克拉霉素、阿奇霉素因其特殊的藥代動(dòng)力學(xué)，在組織和感染部位的濃度較高，故治療攜帶mefA基因的耐紅霉素肺炎鏈球菌應(yīng)有效，但目前尚無(wú)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或臨床試驗(yàn)證實(shí)，仍需進(jìn)一步研究。