《心臟病學(xué)》 二、體格檢查

系統(tǒng)的體格檢查是診斷心血管疾病的最基本而又重要的手段，有的單憑體征就可作出診斷。在心血管系統(tǒng)疾病病人進(jìn)行體格檢查時(shí)，除仍應(yīng)遵照正規(guī)操作外，還應(yīng)重點(diǎn)注意以下幾個(gè)方面。

（一）心臟是否擴(kuò)大和擴(kuò)大的性質(zhì)。采用視、觸、叩診的方法，可以確定心臟是否擴(kuò)大，如左心室擴(kuò)大時(shí)，心界向左下擴(kuò)大。右心室肥厚或擴(kuò)大時(shí)，心界向左而不向下擴(kuò)大，左心室容量負(fù)荷增加時(shí)（如主動(dòng)脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全），心尖搏動(dòng)多呈彌漫性搏動(dòng)，在阻力負(fù)荷增加時(shí)（如主動(dòng)脈瓣狹窄引起左心室肥厚），在心尖部可觸及有力的抬舉性搏動(dòng)。

（二）心臟有無細(xì)震顫。如觸及細(xì)震顫常表示為器質(zhì)性病變，二尖瓣狹窄在二尖瓣區(qū)可觸及舒張期細(xì)震顫，主、肺動(dòng)脈瓣狹窄則可分別在胸骨右緣第二肋間，胸骨左緣第二肋間觸及收縮期細(xì)震顫。

（三）聽診時(shí)應(yīng)注意心音性質(zhì)，有無雜音，附加音和心律失常等。

1．注意心音強(qiáng)度，心音有無分裂，有無第三、四心音。如二尖瓣狹窄常有第一心音亢進(jìn)，肺動(dòng)脈高壓時(shí)常伴有肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音增強(qiáng)。房間隔缺損時(shí)可有固定的第二心音分裂。第三心音的出現(xiàn)可以是一種正常的生理現(xiàn)象，但亦可發(fā)生于嚴(yán)重的心肌損害或心力衰竭，此稱室性奔馬律，是病理現(xiàn)象，有臨床意義。第四心音的出現(xiàn)常表示心室肌功能失常，心室舒張未壓增高或其順應(yīng)性減退，心房收縮有力，心室充盈受阻而產(chǎn)生第四心音。

2．注意有無附加音。收縮期噴射音常因主、肺動(dòng)脈瓣有輕度到中度狹窄和主、肺動(dòng)脈擴(kuò)張而引起。在收縮中或晚期聽到喀喇音，常表示有二尖瓣脫垂，心包叩擊音的出現(xiàn)，提示縮窄性心包炎的存在。

3．有無心臟雜音。心臟雜音對(duì)診斷心臟病有重要意義。舒張期雜音常表示有器質(zhì)性心臟病。但出現(xiàn)收縮期雜音，不一定說明有心臟病，應(yīng)根據(jù)雜音的響度、性質(zhì)、占時(shí)長(zhǎng)短和有無傳導(dǎo)而定。如伴有細(xì)震顫則可肯定為器質(zhì)性，三級(jí)以上的收縮期雜音也多為器質(zhì)性。

此外，聽診還可發(fā)現(xiàn)心律失常，發(fā)現(xiàn)心包摩擦音可確診為急性心包炎。

（四）血管的檢查對(duì)心血管疾病的診斷可提供信息。如肝頸靜脈回流試驗(yàn)陽性是早期右心衰竭的表現(xiàn)。通過觀察頸靜脈搏動(dòng)的高度，可以估計(jì)靜脈壓增高的程度。四肢脈搏強(qiáng)弱不相等，血壓顯著不對(duì)稱提示大動(dòng)脈炎或栓塞性脈管炎。奇脈表示有心包積液或縮窄性心包炎。交替脈是左心衰竭的早期體征。

（五）其他部位的表現(xiàn)有時(shí)也可提供診斷心臟病的線索。如風(fēng)濕熱時(shí)，可發(fā)現(xiàn)皮膚有環(huán)形紅斑或皮下結(jié)節(jié)；脂質(zhì)代謝異常時(shí)，皮膚可有黃色瘤；感染性心內(nèi)膜炎病人，可有皮膚或粘膜出血點(diǎn)，并可有發(fā)熱、心臟雜音和脾臟腫大等。