《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》 續(xù)論

凡大吐大瀉，一陣緊一陣者，其人必汗出如雨，身冷如冰，目眶塌陷，聲音低小，鼻唇指甲青黑，手足攣急，甚至一身肌肉為大汗大下消脫不留，或但吐而不瀉，或但瀉而不吐，六脈沉伏，或六脈全無(wú)者，救之之法，生死緩急，止?fàn)庬暱?。若遇時(shí)輩，謂證名霍亂，寒熱尚未厘清，先以陰陽(yáng)湯探之，或以霍亂門(mén)之套方，如藿香正氣散、六和湯、不換金正氣散及吳茱萸、木瓜炒鹽為末之類(lèi)和之，而不知元陽(yáng)暴脫，回與不回，止在呼吸之間，若用前方，稽延半刻，則追之無(wú)及矣。更有冒昧之徒，凡遇此證，必令先吞塘西痧藥。不知痧是伏暑之癥，欲吐不吐，欲瀉不瀉，心腹絞痛，竅道閉而不開(kāi)，如以繩勒喉而死。故塘西痧藥，皆用辛香走竄之品，而佐以龍腦麝香，為實(shí)證大開(kāi)大泄之峻劑。若上吐下瀉，守中之樞紐將斷，反以此藥投之，則立斷矣。余嘗語(yǔ)同道曰∶天災(zāi)流行，若輩奉天之令而行罰，故每言而病家必信，不然，此證而用痧藥，其與砒鴆亦奚異哉，且誤食砒鴆，以黃土水、綠豆?jié){、西瓜汁之類(lèi)，尚可解救，若服塘西痧藥，則無(wú)可解救矣。仲景《傷寒論》主以理中湯，其四逆湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯，以補(bǔ)理中之未逮。如吐瀉初起，惟用理中。若吐瀉甚而躁煩，則用吳茱萸湯（《傷寒論·太陰篇》云∶宜服四逆輩，蓋云“輩者”，而此湯在內(nèi)矣。

若吐瀉汗出，發(fā)熱惡寒，四肢厥冷而拘急者，宜四逆湯以救陰。若吐瀉而小便復(fù)利，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，宜四逆湯以救陽(yáng)。然又恐力量不及，必以通脈四逆湯為主，而多服之。然余更有一言以告明醫(yī)曰∶凡亡陽(yáng)證，宜以生附、干姜直追使還，不可加入人參之微苦多液，反緩姜附之力，如浪子輕去其家，未追其回于館舍中，授以家室，則其歸不果矣。必俟陽(yáng)歸其宅，而后為之謀及室家，補(bǔ)陰以維陽(yáng)，則陽(yáng)不復(fù)脫矣。且通脈四逆加豬膽汁湯，起手必不可驟加膽汁，半日間接連服至四、五劑，厥冷稍瘥，惟手足之?dāng)伡币焉?，始加膽汁以救其津液，又加人尿以助之，堪云神劑。否則人參與膽尿加之太早，而陽(yáng)反不能回，學(xué)人不可不知也。

又有服理中、白通、四逆輩，干姜加至一兩，附子加至二兩，厥回利止，惟微汗續(xù)續(xù)未止者，是陽(yáng)已回，而無(wú)陰以維之，蓋陽(yáng)不久而復(fù)脫。蓋陽(yáng)以陰為家，如浪子初回，無(wú)家可歸，隨復(fù)逃脫。景岳“真陰論”所謂∶“無(wú)妻夫必蕩?！彼寡詤s粗中有細(xì)也。宜于前方倍加人參、甘草，人尿、或豬膽汁之類(lèi)，救陰以固其陽(yáng)?；蛳吕戎?，其氣反逆于止，嘔噦復(fù)作，呃逆不止，宜橘皮竹茹湯加麥門(mén)冬、代赭、旋復(fù)花湯之類(lèi)，高者抑之?；蚧鸶裼谏希瑴肟诩赐拢烁山S連黃芩人參湯，大辛大苦，以開(kāi)之降之。若身熱口渴思水，宜竹葉石膏湯以滋補(bǔ)之，且此方能治虛羸少氣，多嘔，為大病后清補(bǔ)第一方。此皆病勢(shì)向愈，末后收功之法。時(shí)輩襲余歷驗(yàn)之方，誤認(rèn)為開(kāi)手治法，又以私臆推展，令其間服涼水、生梅水、西瓜汁、甘蔗汁、竹瀝、陰陽(yáng)湯之類(lèi)，殺人無(wú)算。且此證初患時(shí)，勢(shì)緩者，尚輕而易治，若一陣緊一陣，則肉削唇青，指甲青黑，自汗不止，身冷如冰，目上視而不能轉(zhuǎn)睛之危證可見(jiàn)，若加痰聲漉漉，氣喘抬肩，不半刻死矣。若利止而手足漸溫，人漸安靜，不藥可愈。若利止而大煩大渴，欲引冷水者，是從太陰而出于陽(yáng)明。《經(jīng)》云∶“陽(yáng)明之上，燥氣主之?！币税谆?、竹葉石膏湯之類(lèi)以清其燥?；虺跤申?yáng)明頭項(xiàng)強(qiáng)痛證，末用桂枝湯解脫，醫(yī)者鹵笨而反下之，間有未服藥，而遽然下利不止者，系邪不外出而用內(nèi)攻則為喘，喘則皮毛開(kāi)，發(fā)而為汗。診其脈，急數(shù)之中，時(shí)見(jiàn)一止，名之曰“促”。因此而知邪雖內(nèi)陷，其氣仍欲外出。自當(dāng)以葛根黃連黃芩湯，乘機(jī)而施升發(fā)，使內(nèi)者外之，陷者舉之，此為太陽(yáng)協(xié)熱下利涼解之一法也。又或太陽(yáng)頭項(xiàng)強(qiáng)痛病，未用桂枝湯以解肌，醫(yī)者鹵笨而數(shù)下之，間或未經(jīng)服藥而自利，利甚，則胃虛而生寒，中氣無(wú)權(quán)，即不能推托邪熱以解肌，遂協(xié)同邪熱而下利，下利不止，則胃愈虛，而陰氣愈逆于上，而為心下痞硬，宜桂枝人參湯解其表里，此為太陽(yáng)協(xié)熱下利溫托之一法也。又或利止而忽然寒熱往來(lái)，口苦脅痛多嘔，此邪氣欲從少陽(yáng)而外出，宜小柴胡湯乘機(jī)以利導(dǎo)，或四逆散以順接陰陽(yáng)，一服而手足即溫，此為少陽(yáng)樞轉(zhuǎn)之一法也。先圣所謂∶“從陰出陽(yáng)者生。”陽(yáng)指三陽(yáng)而言也。若夫吐利不止，四肢冰冷不回，理中、四逆、吳茱萸之類(lèi)隨服隨即泄去，俗名直腸洞泄，此胃脾俱敗，兩土同崩，卦取諸剝，此太陰內(nèi)陷之死證也。若吐止利斷，而咽痛聲啞，兩足攣急，是邪從太陰而傳及少陰?！督?jīng)》云∶“少陰之脈循喉嚨，縈舌本?！庇衷啤谩吧訇幹}，循足陰股是也。”《傷寒論》云∶“少陰之為病，脈微細(xì)，但欲寐?！狈泊藶樯訇幒療峄阌兄C，宜細(xì)辨而用大劑，可救十中之一、二?；蛎娉嗳缰欤潞骊?yáng)上脫，名為戴陽(yáng)?；蛏砝渥院梗瓴粺?，欲臥于泥水之中，內(nèi)寒而熱散于外，名為格陽(yáng)。二證為陰盛陽(yáng)亡，真寒假熱之證，非白通湯、通脈四逆湯，姜附用至一、二兩，水浸冷凍飲料，或間入人尿、豬膽汁，日夜服五、六劑，不能救之。或吐利后，虛煩不得眠，反復(fù)顛倒，心中懊 者，為少陰之水火不交，宜梔子豉湯，此煩躁兼見(jiàn)之中，而煩重于躁，為少陰熱化之稍輕者。若心煩而至于不得臥，手足躁動(dòng)不安，宜黃連阿膠湯。

此煩躁兼見(jiàn)之中，而躁重于煩者，為少陰熱化最重之證。至于熱一陣則利止，厥一陣則又利，即厥陰之厥熱相間證，不以日計(jì)，而以時(shí)計(jì)，得其意而變通可也。大抵熱多厥少為順，厥多熱少為逆，若但厥無(wú)熱，不可為矣。又須參《傷寒論》∶“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔”等證，以定為真厥陰證。蓋此證以風(fēng)木為本，以陰寒為標(biāo)，以少陽(yáng)之火熱為中見(jiàn)，所以然者，三陰至厥陰為陰之已極，故不從標(biāo)本，而從中見(jiàn)也。寒熱二證，最宜細(xì)辨，如不得中見(jiàn)之化，則為寒證?！秱摗分^∶“脈微手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者死?！比粲谒雷C求生，舍通脈四逆湯兼以灸法，萬(wàn)無(wú)生理。如中見(jiàn)之化太過(guò)，則為熱證?！秱摗分^∶“渴欲飲水者，少少與之愈”。又謂∶“脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之?！庇种^∶“下利脈沉弦者，下重也。”喻嘉言借用小柴胡湯。又謂∶“熱利下重者，白頭翁湯主之?！庇种^∶“下利欲飲水者以有熱故也白頭翁湯主之又謂下利譫語(yǔ)者，有燥屎故也，宜小承氣湯?！庇种^∶“下利后更煩，按之心下濡者，虛煩也，宜梔子豉湯?！庇嗪锨昂蟾鳁l，而細(xì)繹論中之旨，厥陰為陰之極，若不得中見(jiàn)之化，其死倍速于他經(jīng)。故吳茱萸湯《傷寒論》本篇只治干嘔吐涎沫，頭痛之病。而余則以大吐，大利不止，若見(jiàn)吐蛔而厥者，恐烏梅丸力量有限，用此方加烏梅九個(gè)，往往獲效。此又仲景法外之法，方外之方也。先圣謂從陽(yáng)入陰者死，陰指三陰而言也。此旨甚微，非熟于陰陽(yáng)大論及《傷寒論》者，不足以語(yǔ)此。

門(mén)人問(wèn)曰∶庚辰，辛巳歲，吾閩患此而死者不少，然皆起于五月，盛于六、七月，至白露后漸輕而易愈。且庚辰入歲大旱而熱甚，人謂病由熱逼，辛巳入夏大澇而寒甚，人謂病由寒侵。而兩歲病形如一，其故何也。

余曰∶此問(wèn)正不可少?！秲?nèi)經(jīng)》云∶“春傷于風(fēng)，夏生飧泄?！庇衷弧谩熬蔑L(fēng)生飧泄?！贝藶榉鼩獬藭r(shí)而發(fā)之病。蓋五月建午，陰生于午也。六月建未，陰至未而盛也。長(zhǎng)夏之時(shí)，脾土當(dāng)旺，脾為陰中之至陰，陰盛生內(nèi)寒，兼以受侮日久，中見(jiàn)無(wú)權(quán)，純是陰寒用事，故吐瀉多起此兩月。亦有發(fā)于前后者，氣之來(lái)去遲速主之也。至白露后，則為大瘕泄，又當(dāng)別論。其不以旱潦寒熱分者，以病自內(nèi)出，在無(wú)形之氣化，不在有形寒熱之類(lèi)也。病形略同，應(yīng)時(shí)而作，所以謂之時(shí)（疫）。

門(mén)人等退而喜曰∶小子等承誨，而知此證之所以然，又于夫子引“春傷于風(fēng)”等句，而知吳茱萸湯一方，不止為厥陰證言也。蓋脾坤土也，胃艮土也，吐瀉無(wú)度，四肢逆冷，是脾敗而胃亦敗，兩土同崩，其為《周易》“山地剝”之象乎?今得吳茱萸湯，養(yǎng)東方之生氣而可與足太陰脾土，足陽(yáng)明胃土合德，土木無(wú)忤，其為《周易》“地雷復(fù)”之象乎?此湯能轉(zhuǎn)剝?yōu)閺?fù)，所以為此證之神劑。