《醫(yī)述》 癃閉

小便不利有三，不可概論。若津液偏滲于腸胃，大便泄瀉而小便澀少者一也，治宜分利。若熱搏下焦，津液因而不行者二也，滲泄則愈。若脾胃氣澀，不能通利水道下輸膀胱而化者三也，可順其氣，令施化而出。（羅謙甫）

治秘之道有三∶一曰肺燥不能生水，故用二苓、澤瀉之甘淡以泄肺而生水；一曰脾濕不能升精，故用白術(shù)之苦溫以燥脾而升精；一曰膀胱無(wú)陽(yáng)不能化氣，故用肉桂之辛熱以溫膀胱而化氣。使水道通利，則上可以止渴，中可以去濕，下可以泄邪熱也。有真陰虛者，須六味湯以補(bǔ)腎水；真陽(yáng)虛者，須八味丸以補(bǔ)腎火。至于轉(zhuǎn)胞喘急欲死，不問(wèn)男女孕婦產(chǎn)后，急用八味丸料煎飲，緩則不救?；蛞晒稹⒏叫翢?，不敢輕用，豈知腎氣虛寒，水寒冰凍之義，得熱則流通，舍此更有何物能直達(dá)膀胱，而使雪消春水來(lái)耶？（陳來(lái)章）

熱在上焦氣分，便閉而渴，乃肺中伏熱不能生水，膀胱絕其化源，宜用淡滲之藥，瀉火清金，滋水之化源。熱在下焦血分，便閉而不渴，乃真水不足，膀胱干涸，無(wú)陰則陽(yáng)無(wú)以化，宜用苦寒之藥，滋腎與膀胱之陰，而陽(yáng)自化，小便自通。（李東垣）

凡癃閉之證，其因有四，最當(dāng)辨其虛實(shí)。有因火邪結(jié)聚小腸膀胱者，此以水泉干涸，而氣門熱閉不通也。

有因熱居肝腎者，則或以敗精，或以槁血，阻塞水道而不通也。若此者，本非無(wú)水之證，不過(guò)壅閉而然。病因有余，可清可利，是皆癃閉之輕證也。惟是氣閉之證，則為危候。然氣閉之義有二∶有氣實(shí)而閉者，有氣虛而閉者。夫膀胱為藏水之腑，而水之入也由氣以化水，故有氣斯有水；水之出也由水以達(dá)氣，故有水始有溺。

《經(jīng)》曰∶氣化則能出矣。蓋有化而入，而后有化而出，無(wú)化而出，必?zé)o化而入也，是以其入其出，皆由氣化，此即本《經(jīng)》氣化之義，非單以出者言氣化也。然則水中有氣，氣即水也；氣中有水，水即氣也。凡病氣虛而閉者，必以真陽(yáng)下竭，元海無(wú)根，水火不交，陰陽(yáng)痞隔。所以氣自氣而氣不化水，水自水而水蓄不行。氣不化水，則水腑枯竭者有之；水蓄不行，則浸漬腐敗者有之。氣既不能化，而欲強(qiáng)為通利，果能行乎？陰中已無(wú)陽(yáng)，而再用苦寒，能無(wú)甚乎？至若氣實(shí)而閉者，不過(guò)肝強(qiáng)氣逆，移礙膀胱，或破其氣，或通其滯，或提其陷而壅者自去。此治實(shí)者無(wú)難，而治虛者必得其化，為不易也。（《景岳全書》）

主五液者，腎也。腎氣虛而受擾，則無(wú)力以化液，而邪火遂乘襲之，以致溲少澀滯。標(biāo)熱雖由膀胱，本虛實(shí)在于腎。宜補(bǔ)腎以益其虛，而從溫以化其氣，則腎源有滋，小水自利，以此驗(yàn)?zāi)I氣之來(lái)復(fù)也。

○水雖滲于膀胱，而泌別之者小腸也。小腸有熱，能移及膀胱，小腸為火腑，而本之于心，但使心氣通，則小腸之火自降，無(wú)熱可移，源澄而流自清也。（程郊倩）

陰虛小便短少，澀滯癃閉，不可見(jiàn)有實(shí)勢(shì)，便用利藥，此由下焦元陰之氣衰弱，不能運(yùn)化故也。宜大補(bǔ)元陰，其溺自通。若氣虛與痰隔中焦，氣滯于下及濕熱而然者，不在此例。（羅赤誠(chéng)）

用補(bǔ)中益氣湯，小便不利加牛膝。用六味地黃丸，小便不利加車前。（周慎齋）

膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。何謂氣化？津液乃氣所化也。蓋飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。譬之蒸物，湯氣上熏釜甑，遂有液而下滴，此脾氣熏蒸肺葉，所以遂能通調(diào)水道而輸膀胱也。故小便不通之證，審系氣虛而水涸者，利之益甚，須以大劑人參少佐升麻，則陽(yáng)升陰降，地氣上為云，天氣下為雨，自然通利矣。

○丹溪云∶小便不通，有屬氣虛、血虛，有屬實(shí)熱、痰氣閉塞，皆宜吐之以提其氣，氣升則水自降。蓋氣承載其水者也。氣虛用參、術(shù)、升麻等，先服后吐；血虛用四物湯，或芎歸湯，先服后吐；痰多用二陳湯，先服后探吐之；痰氣閉塞，用二陳湯加香附、木通，先服后探吐之?；騿?wèn)以吐法通小便，理將安在？曰∶取其氣化而已。（《證治準(zhǔn)繩》）

《經(jīng)》云∶至陰虛，天氣絕；至陽(yáng)盛，地氣不足。夫腎肝在下，地道也；心肺在上，天道也；脾胃居中，氣交之分也。故天之陽(yáng)絕而不安于地者，則白露不下；在上之陽(yáng)不交于陰，則在下之陰無(wú)以為化，水道其能出乎？此上焦之氣化也。仲景曰∶衛(wèi)氣行，則小便宣通。又曰∶脾病則九竅不通，此中焦之氣化也。東垣云∶在下之陰虛，在上之陽(yáng)盛，致腎氣不化，必宣其陽(yáng)而舉之，則陰可得而平也。故丹溪曰∶吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上竅閉則下竅無(wú)以自通，必上竅開(kāi)而下竅之水出焉。然升提止可施于涓滴不通者，若溺澀短少，或淋漓作痛者，非所宜也。由《經(jīng)》言及諸論觀之，未有不主于氣化者，不審乎此，轉(zhuǎn)行疏利之劑求功，多見(jiàn)其不知量也。（《張氏醫(yī)通》）

氣虛而小便不通者∶《經(jīng)》曰∶膀胱者，津液藏焉，氣化則能出矣。氣虛則不能化，故不通也。血虛而小便不通者∶蓋血即津液之屬，血虛即津液干燥而溺道不利，故不通也。此與痰氣閉結(jié)于下者，虛實(shí)之情不同。丹溪皆用吐法，乃急則治其標(biāo)也。然氣虛血虛，以虛為本，虛則必補(bǔ)之而后可。夫以參、術(shù)、四物調(diào)其真氣而吐之，誠(chéng)可以通其溺，而其本之虛，豈參、術(shù)、四物頃刻下咽，遂能補(bǔ)益之耶？吾恐病根猶在，不久必復(fù)作矣。愚意以為若果氣虛血虛，必用補(bǔ)氣補(bǔ)血之藥，使其氣盛而施化，血生而津潤(rùn)，其便自通，不必探吐可也。果宜吐者，必須先吐，俟其溺通，繼服補(bǔ)劑，庶可平復(fù)，非如痰氣閉結(jié)者但吐之而可已。此丹溪未盡之意，予故表而出之。（《醫(yī)學(xué)統(tǒng)旨》）