《病理學》 第一節(jié)　結(jié)核病

結(jié)核?。╰uberculosis）是由結(jié)核桿菌引起的一種慢性傳染病。全身各器官均可發(fā)生，但以肺結(jié)核最為多見。其病變特征是結(jié)核結(jié)節(jié)形成并伴有不同程度的干酪樣壞死。

【病因和發(fā)病機制】

結(jié)核病的病原菌是結(jié)核桿菌，對人致病的主要類型為人型和牛型。結(jié)核桿菌含有脂質(zhì)、蛋白和多糖類三種成分：①脂質(zhì)：特別是脂質(zhì)中的糖脂更為重要。糖脂的衍生物之一稱索狀因子（cord factor），能使結(jié)核桿菌在培養(yǎng)基上生長時呈蜿蜒索狀排列。這種形式生長的結(jié)核桿菌在動物體內(nèi)具有毒力。另一種糖脂為蠟質(zhì)D（wax D），將其與結(jié)核菌體蛋白一起注入動物體內(nèi)，能引起強烈的變態(tài)反應，造成機體的損傷。此外，磷脂還能使炎癥灶中的巨噬細胞轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎?，從而形成結(jié)核結(jié)節(jié)。脂質(zhì)除可能與毒力有關外，還可保護菌體不易被巨噬細胞消化。②蛋白：具有抗原性，與蠟質(zhì)D結(jié)合后能使機體發(fā)生變態(tài)反應，引起組織壞死和全身中毒癥狀，并在形成結(jié)核結(jié)節(jié)中發(fā)揮一定的作用。③多糖類：可引起局部中性粒細胞浸潤，并可作為半抗原參與免疫反應。

結(jié)核病主要經(jīng)呼吸道傳染。肺結(jié)核（主要是空洞型肺結(jié)核）病人在談話、咳嗽和噴嚏時，從呼吸道排出大量帶菌微滴（每個微滴可含10～20個細菌）。吸進這些帶菌的微滴即可造成感染。少數(shù)病人可因食入帶菌的食物經(jīng)消化道感染。細菌經(jīng)皮膚傷口感染者極少見。

結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展取決于很多因素，其中最重要的是感染的菌量及其毒力的大小和機體的反應性（免疫反應或變態(tài)反應）。后者在結(jié)核病的發(fā)病學上起著特別重要的作用。

目前一般認為，結(jié)核病的免疫反應以細胞免疫為主，即T細胞起主要作用。它在受到結(jié)核菌的抗原刺激后可轉(zhuǎn)化為致敏的淋巴細胞。當再次與結(jié)核桿菌相遇時，致敏的淋巴細胞可很快分裂、增殖，并釋放出各種淋巴因子，如巨噬細胞趨化因子、集聚因子、移動抑制因子和激活因子等。這些因子可使巨噬細胞移向結(jié)核桿菌，并聚集于該處不再移動，這樣就能把結(jié)核桿菌限制在局部不致擴散。同時還激活了巨噬細胞，使巨噬細胞體積增大，偽足形成活躍，溶酶體含量增加，細胞內(nèi)pH下降等。這些改變有助于使吞入的細菌更易被水解、消化和殺滅。此外，激活后的T細胞還可釋放其他淋巴因子，加強這一免疫反應，如結(jié)核桿菌的生長抑制因子能通過巨噬細胞特異性地抑制細胞內(nèi)結(jié)核桿菌的繁殖而獲得免疫。結(jié)核結(jié)節(jié)的形成就是上述各種反應的具體形態(tài)學表現(xiàn)。

結(jié)核病時發(fā)生的變態(tài)反應屬于IV型（遲發(fā)性）變態(tài)反應。結(jié)核菌素試驗就是這種反應的表現(xiàn)，本質(zhì)上亦為細胞免疫反應。

結(jié)核病免疫反應和變態(tài)反應常同時發(fā)生并相伴出現(xiàn)，但兩者關系如何及其對結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展有何影響等問題，長期來尚未解決。在結(jié)核病的診斷方面，基因診斷作為結(jié)核菌的非培養(yǎng)診斷技術是近年來結(jié)核病快速診斷的一項重大突破。它乃借分析結(jié)核菌的遺傳物質(zhì)核酸而特異，敏感、快速地檢測和鑒定結(jié)核桿菌。目前用于結(jié)核菌檢測和鑒定的基因診斷方法有基因探針技術、染色體指紋技術和PCR技術。

【結(jié)核病的基本病變】

結(jié)核桿菌在機體內(nèi)引起的病變屬于特殊性炎癥，雖其病變具有一般炎癥的滲出、壞死和增生三種基本變化，但有其特異性。由于機體的反應性（免疫反應和變態(tài)反應）、菌量及毒力和組織特性的不同，可出現(xiàn)以下不同的病變類型：

1．滲出為主的病變出現(xiàn)在結(jié)核性炎癥的早期或機體免疫力低下，菌量多、毒力強，或變態(tài)反應較強時，表現(xiàn)為漿液性或漿液纖維素性炎。早期病灶內(nèi)有中性粒細胞浸潤，但很快被巨噬細胞取代。在滲出液和巨噬細胞內(nèi)易查見結(jié)核桿菌。此型變化好發(fā)于肺、漿膜、滑膜和腦膜等處，說明與組織結(jié)構(gòu)特性亦有一定的關系。滲出性變化可完全吸收不留痕跡，或轉(zhuǎn)變?yōu)橐栽錾鸀橹骰蛞詨乃罏橹鞯牟∽儭?/p>

2．增生為主的變化當菌量較少，毒力較低或人體免疫反應較強時，則發(fā)生以增生為主的變化，形成具有一定診斷特征的結(jié)核結(jié)節(jié)（結(jié)核性肉芽腫）。單個結(jié)核結(jié)節(jié)肉眼不易看見，三、四個結(jié)節(jié)融合成較大結(jié)節(jié)時才能見到。其境界分明，約粟粒大小，呈灰白半透明狀，有干酪樣壞死時則略呈黃色，可微隆起于器官表面。

結(jié)核結(jié)節(jié)（tubercle）是在細胞免疫基礎上形成的，由類上皮細胞（epithelioid cell）、Langhans巨細胞加上外圍局部集聚的淋巴細胞和少量反應性增生的纖維母細胞構(gòu)成。當有較強的變態(tài)反應發(fā)生時，結(jié)核結(jié)節(jié)中便出現(xiàn)干酪樣壞死。巨噬細胞體積增大逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)轭惿掀ぜ毎仕笮位蚨嘟切?，胞漿豐富，染淡伊紅色，境界不清。核呈圓或卵圓形，染色質(zhì)甚少，甚至可呈空泡狀，核內(nèi)可有1～2個核仁。多數(shù)類上皮細胞互相融合乃形成Langhans巨細胞，為一種多核巨細胞，體積很大，直徑可達300μm，胞漿豐富，核與類上皮細胞核的形態(tài)大致相同，核數(shù)由十幾個到幾十個不等，有超過百個者。核排列在胞漿的周圍呈花環(huán)狀、馬蹄形或密集在胞體的一端（圖18-1）。

圖18-1 結(jié)核性肉芽腫

結(jié)節(jié)中央為干酪樣壞死，周圍繞有類上皮細胞、Langhans巨細胞以及淋巴細胞等

3．壞死為主的變化在結(jié)核桿菌數(shù)量多、毒力強，機體抵抗力低或變態(tài)反應強烈的情況下，上述滲出性和增生性病變均可繼發(fā)干酪樣壞死。病變一開始便呈現(xiàn)干酪樣壞死者十分少見。由于壞死組織含脂質(zhì)較多（脂質(zhì)來自破壞的結(jié)核桿菌和脂肪變性的單核細胞）而呈淡黃色，均勻細膩，質(zhì)地較實，狀似奶酪，故稱干酪樣壞死。鏡下見為紅染無結(jié)構(gòu)的顆粒狀物。干酪樣壞死的形態(tài)特點，特別是肉眼所見對結(jié)核病的病理診斷具有一定的意義。干酪樣壞死物中大都含有一定量的結(jié)核桿菌。

干酪樣壞死灶內(nèi)含有多量抑制酶活性的物質(zhì)，故壞死物可不發(fā)生自溶、排出，也不易被吸收。但有時也能發(fā)生軟化和液化，形成半流體物質(zhì)。隨著液化，結(jié)核桿菌大量繁殖，更進一步促進液化的發(fā)生。液化固有利于干酪樣壞死物的排出，但更重要的是可成為結(jié)核菌在體內(nèi)蔓延擴散的來源，是結(jié)核病惡化進展的原因。

以上滲出、增生和壞死三種變化往往同時存在而以某一種改變?yōu)橹?，而且可互相轉(zhuǎn)化。例如滲出性病變可因適當治療或機體免疫力增強而轉(zhuǎn)化為增生性病變；反之，在機體免疫力下降或處于較強的變態(tài)反應狀態(tài)時，原來的增生性病變則可轉(zhuǎn)變?yōu)闈B出性、壞死性病變，或原來的滲出性病變轉(zhuǎn)化為壞死性病變。因此，在同一器官或不同器官中的結(jié)核病變是復雜多變的。

【結(jié)核病基本病變的轉(zhuǎn)化規(guī)律】

結(jié)核病變的發(fā)展和結(jié)局取決于機體抵抗力和結(jié)核菌致病力之間的矛盾關系。當人體抵抗力增強時，細菌逐漸被控制而消滅，結(jié)核病變轉(zhuǎn)向愈復；反之，則轉(zhuǎn)向惡化。

1．轉(zhuǎn)向愈復主要表現(xiàn)為病變的吸收消散、纖維化、纖維包裹和鈣化。

（1）吸收消散：為滲出性病變的主要愈復方式。滲出物逐漸通過淋巴道吸收，病灶縮小或完全吸收消散。較小的干酪樣壞死灶和增生性病變?nèi)缰委煹卯斠部杀晃铡?/p>

（2）纖維化、纖維包裹及鈣化：增生性結(jié)核結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)向愈復時，其中的類上皮細胞逐漸萎縮，結(jié)節(jié)周圍的增生纖維母細胞長入結(jié)核結(jié)節(jié)形成纖維組織，使結(jié)節(jié)纖維化。未被完全吸收的滲出性病變也可通過機化而發(fā)生纖維化。小的干酪樣壞死灶（1～2mm）可完全纖維化；較大者難以完全纖維化而由壞死灶周圍的纖維組織增生，將干酪樣壞死物質(zhì)加以包裹，以后干酪樣壞死逐漸干燥濃縮，并有鈣質(zhì)沉著而發(fā)生鈣化。

病灶發(fā)生纖維化后，一般已無結(jié)核桿菌存活，可謂完全痊愈。在被包裹、鈣化的干酪樣壞死灶中仍有少量細菌存活，病變只處于相對靜止狀態(tài)（臨床痊愈），當機體抵抗力下降時病變可復燃進展。

2．轉(zhuǎn)向惡化主要表現(xiàn)為病灶擴大和溶解播散。

（1）病灶擴大：病變惡化進展時，在病灶周圍出現(xiàn)滲出性病變（病灶周圍炎），其范圍不斷擴大，并繼而發(fā)生干酪樣壞死。壞死區(qū)又隨滲出性病變的擴延而增大。

（2）溶解播散：干酪樣壞死物發(fā)生溶解液化后，可經(jīng)體內(nèi)的自然管道（如支氣管、輸尿管等）排出，致局部形成空洞?？斩磧?nèi)液化的干酪樣壞死物中含有大量結(jié)核桿菌，可通過自然管道播散到其他部位，引起新的病灶。如肺結(jié)核性空洞通過支氣管播散可在同側(cè)或?qū)?cè)肺內(nèi)形成多數(shù)新的以滲出、壞死為主的結(jié)核病灶。此外，結(jié)核桿菌還可通過淋巴道蔓延到淋巴結(jié)，經(jīng)血道播散至全身，在各器官內(nèi)形成多數(shù)結(jié)核病灶。