《中國醫(yī)學(xué)通史》 四、外科

(一)外科著作

清代二百余年出現(xiàn)了大量外科類著作，尤其一些外科之專病著作更為豐富。其中出現(xiàn)了多種大型綜述性外科巨著，在提高和普及外科醫(yī)療技術(shù)方面發(fā)揮了重要作用。其中有代表性的影響深遠者如：《外科大成》4卷，祁坤撰于1665年，三百年間刊行近20次；《御纂醫(yī)宗金鑒》之《外科心法要旨》(1742)即以此書為藍本，后者更有不同刊本約30種；《洞天奧旨》(1694)16卷。又名《外科秘錄》，陳士鐸述，反映了陳氏醫(yī)療化膿性感染的豐富經(jīng)驗和理論知識，該書之現(xiàn)存版本有17種之多；《外科證治全生集》，1卷，王維德撰于1740年。由于在治療外科疾病上極力主張“消貴托畏”，反對手術(shù)，在病人心目中頗有影響，二百年間之刊印竟達50余次，可能是外科書刊印率之最高者；《瘍醫(yī)大全》40卷，顧世澄撰于1760年，是清朝以前外科學(xué)內(nèi)容最為豐富的一部巨著，150余萬字，對外科學(xué)術(shù)發(fā)展有著廣泛而深入的影響?！动兛茣狻?，10卷，孫震元撰于1802年，是繼《瘍醫(yī)大全》之后的又一部巨著，全書110余萬字，可惜只存抄本而流傳未廣；《瘍科心得集》是高秉鈞30余年外科臨床經(jīng)驗和心得的總結(jié)，在論述外科化膿性感染病因方面重視天行時氣為其特點；《外科真詮》2卷，鄒岳撰于1838年，其內(nèi)容亦多作者經(jīng)驗之總結(jié)，影響也比較廣泛。

(二)外科學(xué)術(shù)思想與爭鳴

清代外科學(xué)家圍繞化膿性感染膿已成是否早期手術(shù)切開引流，以及非藥石所能治愈的外科疾病是否用手術(shù)治療等，繼明代之后，爭鳴更為激烈并形成了學(xué)派。這一爭鳴因非手術(shù)學(xué)派占有優(yōu)勢，從而明顯地促進了外科保守治療經(jīng)驗的積累。主張膿已成應(yīng)予早期切開引流和運用外科手術(shù)治療一些非藥石所能治愈的疾病的外科學(xué)家，由于外科手術(shù)的其他條件尚不成熟，使爭鳴多處于劣勢，甚而在外科學(xué)家中保守的學(xué)術(shù)思想日益趨于濃厚了。

祁坤，曾任太醫(yī)院判等職，對外科學(xué)理論和臨床經(jīng)驗之論述，頗多精辟的見解。例如所述膿腫切開引流原則時正確指出：“針鋒隨經(jīng)絡(luò)之橫豎，不則難于收口；刀口宜下取，便于出膿?！辈娬{(diào)切開后“以綿紙捻蘸玄珠膏度之”的引流技術(shù)，從而使外科膿腫之切開引流的理論原則和醫(yī)療技術(shù)達到清以前的最高水平。

陳士鐸，力求外科瘡瘍膿腫之非手術(shù)治療，反對外科手術(shù)，對王維德等人學(xué)術(shù)思想的形成有一定的影響。

王維德，在外科化膿理論和醫(yī)療技術(shù)上，十分強調(diào)“以消為貴，以托為畏”，對化膿性感染尚未化膿者，均主張保守治療，寧可“待其自潰”，也絕不可以手術(shù)切開引流。王氏的學(xué)術(shù)思想雖然得到不少學(xué)者的繼承，但也有一些外科學(xué)家對其偏謬進行了批評。

顧世澄，臨床經(jīng)驗豐富，學(xué)識淵博，對外科學(xué)術(shù)界之種種爭論多取平和兼容態(tài)度，并各吸收其所長，在學(xué)術(shù)思想上少有偏頗之見解。醫(yī)療方法由癰疽初起之內(nèi)消到膿已成之切開引流，非藥石所能治愈疾病的外科手術(shù)方法與步驟等等，均有著詳細而且具體的論述。顧氏在外科學(xué)術(shù)上十分重視整體現(xiàn)念，認為外科疾病雖然多顯于外，但“必先受于內(nèi)，然后發(fā)于外”；他反對“只過膏丹，不習(xí)脈理”的局限性；他還強調(diào)指出膿已成，仍“勉強消之，不獨不能消散；反致……造成壞證”。顧氏學(xué)術(shù)思想與醫(yī)療理論經(jīng)驗對后世及外科學(xué)研究有著較大的影響。

(三)疾病認識水平繼續(xù)提高

關(guān)于頸淋巴結(jié)結(jié)核：在古代以其病發(fā)特征曾命名為鼠瘡，或名瘰疬，如祁坤所述：“小者如瘰，大者如疬，連續(xù)如貫珠者”。同時，祁坤還對該病與急性淋巴結(jié)炎的鑒別診斷和不同治療原則提出了正確的意見，他說：疬由內(nèi)傷所致，其形小，其發(fā)緩，無疼痛，計以月年。毒由外感所致，其形大，其發(fā)暴，多腫痛?！?/p>

關(guān)于前臂骨關(guān)節(jié)結(jié)核：祁坤按該病之特征命名為“螻蛄串”。對骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位、典型癥狀及預(yù)后等均作了比較正確的描述。

關(guān)于直腸癌：祁坤在前人基礎(chǔ)上對直腸癌癥狀描述和診斷要點作出了相當確切的記載，并以其最終發(fā)展成為大便不能排出而命名為“鎖肛痔”，或以其形態(tài)稱之為“翻花痔”等。他指出：“痔有三不醫(yī)，為翻花痔、鎖肛痔、臟癰痔也”。這些認識在當時確系正確的結(jié)論。

(四)外科醫(yī)療技術(shù)與手術(shù)水平

清代外科手術(shù)和醫(yī)療技術(shù)從總體上講，由于反對的風(fēng)氣較為濃烈，發(fā)展是不很明顯的。當然也有少數(shù)民間外科學(xué)家在前人基礎(chǔ)上作了新的探索，一些疾病的外科手術(shù)治療水平得到了提高。

關(guān)于急性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的手術(shù)治療：錢思元于1822年記載一名操浙江口音的佚名外科醫(yī)學(xué)家，于17世紀時為一位患者作過闌尾切除術(shù)的事跡。至于闌尾周圍膿腫之切開引流，在清代外科學(xué)著作中則并不罕見。

關(guān)于脾外傷切除術(shù)：王孟英(1808～1866)根據(jù)祖父資料，記錄湖州(今浙江吳興)“湯榮光從樹上墜地，腹著枯椿而破，瘡口二寸余，已透膜，系紅肉不見腸，復(fù)飲以藥酒，使不知痛處，隨用刀割傷口使寬，以鐵鉤鉤膜內(nèi)紅肉出，則其大如掌，乃宿患之瘧母(瘧疾引起的脾腫大)也，始如法敷治瘡口而愈，宿疾頓除?！?/p>

關(guān)于唇裂修補術(shù)：顧世澄說：“先將麻藥涂缺唇上，后以小鋒刀融唇缺處皮，以磁碟貯流出的血，調(diào)前藥，即以繡花針穿絲釘住兩邊缺皮，然后搽上血調(diào)之藥，三、五日內(nèi)不可哭泣及大笑，又怕冒風(fēng)打嚏，每日只吃稀粥，俟肌生肉滿，去其絲，即合成一唇矣”，所述方法步驟與護理要求也較前更為符合實際。

包莖炎與包皮切開術(shù)：趙濂對因包皮過長、包裹龜頭過緊引致包莖炎的手術(shù)治療，在前人基礎(chǔ)上，作出了創(chuàng)造性貢獻。他指出：大人、小孩，龜頭皮裹包，只留細孔，小便難瀝。以骨針插孔內(nèi)，逐漸撐大，若皮口稍大，用剪刀，將馬口旁皮用鉗子鉗起，量意剪開，速止其血?；蛴眉氠槪┧幘€在馬口旁皮上穿過，約闊數(shù)分。然后將藥線打一抽結(jié)，逐漸收緊，七日皮自害，則馬口可大矣”（趙濂：《醫(yī)門補要》上?？萍汲霭嫔玢U印本1959）。

陰道閉鎖之手術(shù)治療：古代稱之為“實女”者，即女性之先天性陰道部分或完全閉鎖癥，顧世澄稱之為“室女無竅”。他首創(chuàng)鉛梃為患者每日進行陰道擴張術(shù)治療。顧氏強調(diào)：“實女無竅，以鉛作梃，逐日推入，久久自開”。這一醫(yī)療技術(shù)對部分閉鎖之陰道可以得到肯定的效果，其方法和原理至今仍有其重要的意義。

耳鼻等斷落之縫合手術(shù)：除了上述外科手術(shù)外，《瘍醫(yī)大全》還記載了許多很有價值的外科手術(shù)治療病例資料，如：耳再植、鼻再植的手術(shù)；斷指再植手術(shù)以及鼻、陰jing的再造術(shù)?？梢詾檠芯空咚梃b。

此外，鄭玉壇《外科圖形脈證》(1795)，還記有腸損傷縫合、煮針、麻醉及彈丸剔除手術(shù)。鄭氏所述該手術(shù)后之護理要求也很符合科學(xué)原則，如術(shù)后忌呼號妄動；初則少飲米湯，半月后方可食米粥；腹部傷口要用軟布勒住等等。腹部外傷之腸納入與腹壁縫合或用力裹纏腹部繃帶以促傷口愈合在清代其他外科著作中有著比較普遍的記載。鄭氏除強調(diào)外科手術(shù)麻醉之一般方法外，他還創(chuàng)造性提出用麻醉藥煮外科手術(shù)器械，他認為經(jīng)麻藥煮過的刀“任其針割不甚疼痛，且御風(fēng)寒”感染。

(五)皮膚病

清代前、中期，《外科大成》、《外科全生集》、《醫(yī)宗金鑒·外科心法》等書先后問世。顯示了祖國醫(yī)學(xué)皮膚病的經(jīng)驗日趨豐富，許多疾病的診治水平進一步提高。

1、纏腰火人丹(帶狀皰疹)，帶狀皰疹為常見之病毒性皮膚病，清初，對本病即可與其它疾病分開，較準確的描述其皮損和全身反應(yīng)情況。如《醫(yī)宗金鑒·外科心法》記述“纏腰火丹”：“此證谷名蛇串瘡，有干濕不同，紅黃之異，皆如累累珠形，干者色紅赤，形如云片，上起風(fēng)粟，作癢發(fā)熱，此屬肝、心二經(jīng)風(fēng)火。治宜龍膽瀉肝湯。濕者生黃白，水短大小不等，作爛流水。較干者多痛，此屬脾、二經(jīng)濕熱，治宜除濕胃苓湯。若腰肋生之，系肝火妄動，宜用柴胡湯治之，……。

2、鵝爪風(fēng)：王洪緒《外科全生集》列述“鵝爪風(fēng)”謂即油灰指甲，至以白鳳仙花外治。該病相當于今日之甲癬，以白鳳花搗爛包甲確屬有較，至今有沿用。

3、四彎風(fēng)(相當于異位性濕疹類皮病)：明《普濟方》所述之四彎風(fēng)，乃指肘凹、凹之遷延性皮損，至謂“癢不可忍”極似現(xiàn)代所謂之異位性濕疹，祖國醫(yī)學(xué)認為此類疾患由風(fēng)、濕、熱邪相搏客于皮膚所致，并指出注意忌生冷辛辣腥味食物。

(六)外治法

這一時期有關(guān)外治法方面的內(nèi)容大多散見于各種醫(yī)學(xué)書籍中。由于外治法具有簡、便、廉、驗的特點，因而，其應(yīng)用已遠遠超出了外科的范圍。另外，出現(xiàn)了有關(guān)論述外治法方面的專著，如趙學(xué)敏的《串雅外編》可以說是對中醫(yī)外治法方面一次較為系統(tǒng)的總結(jié)。在清代對外治法作出卓越貢獻當推吳尚先的《理駢文》，內(nèi)容十分豐富。