《中西醫(yī)結(jié)合耳鼻喉科》 二、咽后膿腫

咽后膿腫分兩型：急性型為頰咽筋膜與翼筋膜之間積膿，因筋膜在中線形成正中縫故積膿限于一側(cè)，3歲以下嬰幼兒占80％，多為上呼吸道感染或異物損傷感染致間隙中淋巴結(jié)化膿所引起。慢性型為頸椎結(jié)核病變引起椎體與椎前筋膜之間積膿，膿腫均于咽正中，多見成人。

【診斷】

1．癥狀根據(jù)急性或慢性型，膿腫大小和氣道壓縮影響大小，而有程度不同的（1）咽痛及吞咽困難；（2）語言不清；（3）呼吸困難；（4）頸僵直后仰；（5）全身膿毒性癥狀或消耗性疾病的慢性病容；（6）頸部淋巴結(jié)腫痛。

2．咽后壁隆起，急性有充血多于一側(cè)，慢性位于正中。檢查或穿刺均應(yīng)作好搶救準(zhǔn)備，操作應(yīng)輕柔防膿腫破裂。

3．X線頸椎側(cè)位片可見椎體前軟組織陰影增寬，偶有液平或氣體影，若慢性型均有頸椎體骨質(zhì)破壞。

X線頸側(cè)位平片上咽后壁軟組織厚度，成人口咽部＜0．5cm，喉咽部約1．0～1．5cm；嬰幼兒口咽部＜1．0cm，若以第四頸椎中段前后徑為1c（頸椎單位），則成人0．2c，6～14歲0．3c，3～6歲0．4c，1～3歲0．5c，＜1歲1．5c。

4．檢查感染有否向咽旁隙、縱隔、喉部蔓延，膿腫穿刺抽膿可鑒別咽后腫瘤。

【治療】

1．一般治療應(yīng)用抗生素，補液和必要時給氧。

2．咽后膿腫穿刺抽膿及切開引流術(shù)

（1）經(jīng)口腔徑路，小兒無麻取仰臥頭低位，麻醉喉鏡下暴露膿腫最隆起處，穿刺抽膿減張后，在隆起最低處垂直切開膿腫，吸盡膿液，偶有意外膿液涌出來不及吸出，可提起患兒呈頭足倒置姿勢吐出膿液。

（2）經(jīng)頸途徑，多用于慢性型結(jié)核性咽后膿腫，亦用于膿腫延及咽旁隙伴張口困難，膿腫位置過低或延及縱隔口內(nèi)途徑不易達到者，或膿腫有搏動且抽出膿中有血者。手術(shù)切口在胸鎖乳突肌后緣，逐層分離并將頸動脈鞘向前牽引，向頸椎前分離即達膿腔。

【并發(fā)癥及其防范】

1．膿腫破裂引起窒息常發(fā)生在：（1）壓舌板檢查，置開口器或喉鏡時用力不當(dāng)；（2）切開膿腫前未穿刺抽膿減張。預(yù)防及搶救方法：（1）備齊和選用合適的器械，如吸引器、氣管切開包及支氣管鏡、氧氣；（2）取仰臥頭低位，在頭側(cè)手術(shù)臺搖低即可，若頭過度后仰易致呼吸困難加重或膿腫張力增大致破裂危險；（3）穿刺抽膿后再切開；（4）面部不蓋消毒巾便于觀察，光源對準(zhǔn)術(shù)野，術(shù)者持續(xù)注視膿腫部位；（5）膿腫意外破裂，吸引器故障或膿太多來不及吸引，可提小兒呈頭足倒置吐出膿液。

2．迷走神經(jīng)反射性心跳暫停搶救及預(yù)防方法：（1）心臟按摩，用藥使心跳恢復(fù)，氣管切開及輔助呼吸；（2）應(yīng)用阿托品、異丙腎上腺素、腎上腺素及氫化可的松搶救藥；（3）術(shù)前應(yīng)用阿托品抑制迷走神經(jīng)興奮性；（4）術(shù)區(qū)有良好的麻醉；（5）操作輕柔并注意病人反應(yīng)。