《病理生理學(xué)》 二、消化道的變化

應(yīng)激時，有消化系統(tǒng)功能障礙者較為常見，但各種應(yīng)激原所致的消化并不一致。引人注目的是由應(yīng)激引起消化道潰瘍，稱為應(yīng)激性潰瘍（stress ulcer）。經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查發(fā)現(xiàn)，燒傷、嚴(yán)重創(chuàng)傷和敗血癥病人應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率高達(dá)80～100％。

圖8-5　應(yīng)激反應(yīng)時循環(huán)系統(tǒng)的變化

與慢性經(jīng)過的消化性潰瘍（peptic ulcer）不同，應(yīng)激性潰瘍是一種急性潰瘍，在病理解剖學(xué)上，應(yīng)激性潰瘍主要是胃和/或十二指腸的粘膜缺損，可以嚴(yán)重在嚴(yán)重的應(yīng)激原作用以后數(shù)小時內(nèi)就出現(xiàn)。粘膜缺損或則表現(xiàn)為多發(fā)性糜爛（僅僅到達(dá)粘膜肌層的表淺損害）?；騽t表現(xiàn)為單個的或多發(fā)性的潰瘍（深達(dá)粘膜肌層之下的損害）。潰瘍的直徑可達(dá)20mm。潰湯周圍無水腫、炎性細(xì)胞浸潤或纖維化可見。如果病人存活，應(yīng)激性潰瘍可在數(shù)天之內(nèi)愈合。而且不留疤痕。由于潰湯不侵及肌層。因而在臨床上也很少引起疼痛。臨床上的主要癥狀是出血，出血可輕可重，常表現(xiàn)為嘔血或黑糞出血嚴(yán)重時可致死。由于潰瘍淺表，因而胃或十二脂腸穿孔極為罕見。

應(yīng)激性潰瘍的發(fā)病機制尚未完全闡明?？偟膩碚f，是由于對胃或十二指腸粘膜的“損害性因素”勝過了，“保護性因素”的結(jié)果。

1.粘膜缺血應(yīng)激時，主要由于交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮，使胃和十二指腸粘膜的小血管也發(fā)生收縮，粘膜的血液灌流量乃顯著減少，于是粘膜發(fā)生缺血缺氧。這就使粘膜的“保護性因素”削弱而“損害因素”就得以破壞粘膜而引起潰瘍形成，因為：

（1）粘膜缺血使粘膜上皮細(xì)胞能量不足，因而粘膜的某些細(xì)胞就不能產(chǎn)生足量的碳酸氫鹽和粘液。這樣就使由粘膜上皮細(xì)胞之間的緊密連接和覆蓋于粘膜表面的碳酸氫粘液層所組成的胃粘膜屏障遭到破壞，胃腔內(nèi)的H+就順著濃度差（胃腔與胃粘膜細(xì)胞的[H+]之比為1.6×106:1）進入粘膜；同時，由于粘膜缺血，又不能將侵入粘膜的H+隨血液運走，因而H+就在粘膜內(nèi)積聚。已經(jīng)證明，H+是主要的“損害性因素”,是形成應(yīng)激性潰瘍的必不可少的原因。如果將腔內(nèi)的胃酸完全中和，那么在動物實驗中就不能造成應(yīng)激性潰瘍的模型。在家兔的實驗中，當(dāng)H+的返流使胃粘膜固有層的pH值降至6.7～6.5時就可以預(yù)計會出現(xiàn)潰瘍。當(dāng)潰瘍初步形成后，另一“損害性因素”胃蛋白酶也可借其蛋白分解作用分解已經(jīng)受損的細(xì)胞而潰瘍擴大。

（2）粘膜缺血使粘膜細(xì)胞的再生能力降低，因而使已經(jīng)發(fā)生的缺損不易修復(fù)。

2.糖皮質(zhì)激素分泌增多糖皮質(zhì)激素使蛋白質(zhì)的分解大于合成，胃上皮細(xì)胞更新減慢再生能力降低。因而胃粘膜對“損害性因素”抵抗力降低，胃粘膜對H+的屏障作用也被削弱，已經(jīng)發(fā)生的缺損也不易修復(fù)。

3.胃粘膜合成前列腺素減少胃粘膜上皮細(xì)胞不斷地合成和釋放前列腺素（PGs）。PGs有保護胃粘膜上皮細(xì)胞的作用。據(jù)報道，應(yīng)激后胃粘膜PGs含量減少，而且在臨床上應(yīng)用大劑量前列腺素，可以預(yù)防某些應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。前列腺素保護胃粘膜的機制尚未闡明。據(jù)有人研究，前列腺素的這種作用可能與改善細(xì)胞內(nèi)對H+的中和能力有關(guān)。當(dāng)H+進入胃粘膜上皮細(xì)胞時，就可以被細(xì)胞內(nèi)的HCO3-所中和。而前列腺素可以加強這種作用，因而具有保護的意義，應(yīng)激時，一方面由于粘膜缺血而致細(xì)胞內(nèi)HCO3-產(chǎn)生不足，另方面由于胃粘膜上皮細(xì)胞前列腺素的合成減少，因而進入細(xì)胞內(nèi)的大量H+就不能被中和而引起細(xì)胞的損害。

4.全身性酸中毒某些嚴(yán)重的應(yīng)激特別是在伴有休克時，往往發(fā)生全身性酸中毒。全身性酸中毒也可使胃粘膜上細(xì)胞內(nèi)的HCO3-減少，從而使細(xì)胞內(nèi)中和H+的能力降低而有助于潰瘍的發(fā)生。

5.β-內(nèi)啡肽 前文已經(jīng)提到，應(yīng)激時血漿β-內(nèi)啡肽顯著增多。最近的一些研究提示,β-內(nèi)啡肽可能作為一種“損害因子”而引起應(yīng)激性潰瘍。如果事先給予阿片受體拮抗藥納絡(luò)酮,就可以預(yù)防大鼠發(fā)生應(yīng)激性潰瘍。

6.膽汁酸和溶血卵磷脂　這是十二指腸內(nèi)的兩種“損害性因素”。膽汁酸來自肝，溶血卵磷脂則是胰腺分泌的酶作用于卵磷脂而形成。生理情況下，通過十二指腸至胃的反流，可有少量膽汁酸和溶血卵磷脂進入胃腔，但由于“保護性因素”占優(yōu)勢，故不能對胃粘膜造成損害。在嚴(yán)重應(yīng)激特別是伴有休克時，這種十二指腸至胃的反流加強，同時又因缺血等原因使“保護性因素”削弱。因而這兩種“損害性因素”既可直接損害胃粘膜。又可因為能使粘膜的通透性增高而導(dǎo)致H+反流的進一步加強，從而使粘膜的損害更嚴(yán)重。有的作者特別提到，膽汁酸和溶血卵磷脂使胃粘膜通透性增高從而促進H+反流的作用，在動物實驗中已經(jīng)得到很好的證實，但在人類則還有待進一步的研究。