《病理生理學(xué)》 一、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、激活凝血因子Ⅻ，啟動(dòng)內(nèi)源性凝血系統(tǒng)

細(xì)菌、病毒、螺旋體、高熱、抗原抗體復(fù)合物、休克時(shí)持續(xù)的缺血、缺氧和酸中毒、敗血癥時(shí)的細(xì)菌內(nèi)毒素等，在一定條件下皆可使血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生損傷，使其下面的膠原暴露。膠原、內(nèi)毒素等均為表面帶負(fù)電荷的物質(zhì)，當(dāng)無(wú)活性的凝血因子Ⅻ與這些物質(zhì)表面發(fā)生接觸后，其精氨酸殘基上的胍基在負(fù)電荷影響下分子構(gòu)型發(fā)生改變，它的活性部分——絲氨酸殘基暴露，所以因子Ⅻ被激活（此種激活方式稱(chēng)接觸激活或固相激活）。另外，也可能在激肽釋放酶、纖溶酶或胰蛋白酶等可溶性蛋白水解酶的作用下，因子Ⅻ或Ⅻa通過(guò)酶性水解（酶性激活或液相激活）而生成Ⅻf。膠原等激活因子Ⅻ的過(guò)程開(kāi)始時(shí)進(jìn)行得較為緩慢，但因Ⅻ的碎片（Ⅻf），即激肽釋放酶原激活物（predallidreinactivator, PKA）可把血漿激肽釋放酶原（prekallikrein）激活成激肽釋放酶（kallikrein），后者又能反過(guò)來(lái)使因子Ⅻ進(jìn)一步活化，從而使內(nèi)源性凝血系統(tǒng)的反應(yīng)加速（圖9－1）。Ⅻa和Ⅻf還可相繼激活纖溶、激肽和補(bǔ)體系統(tǒng)，從而進(jìn)一步促進(jìn)DIC發(fā)展。

圖9－1 血液凝固過(guò)程及纖溶系統(tǒng)

以?xún)?nèi)毒素血癥為例，此時(shí)，除內(nèi)毒素可直接激活因子Ⅻ外，內(nèi)毒素還可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，基底膜暴露后，膠原、膠原與某些糖蛋白的復(fù)合物或另一些結(jié)締組織成分也可激活因子Ⅻ。此外，還有某些酸糖脂（acidic glycolipids），硫酸脂（sulfatides），氨基葡聚糖（glycosaminoglycans）或另外一些特殊的因子Ⅻ激活物也可自損傷的內(nèi)皮細(xì)胞釋放，因此內(nèi)源性凝血系統(tǒng)啟動(dòng)。在家兔內(nèi)毒素引起的DIC中?？捎袃?nèi)皮細(xì)胞脫落，在循環(huán)血中有內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)。抗原抗體復(fù)合物粘附在腎小球等微血管壁上時(shí)，可引起血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷。血管炎時(shí)也可繼發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，進(jìn)一步觸發(fā)DIC。

此外，在內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí)，血小板與內(nèi)皮下結(jié)締組織中的膠原接觸后可以產(chǎn)生膠原誘導(dǎo)的促凝活性，此時(shí)，因子Ⅺ可不通過(guò)Ⅻa而直接被激活，從而推動(dòng)凝血連鎖反應(yīng)，引起DIC。

表9－1不同的人體組織中凝血因子Ⅲ的含量